Diagnostic diferențial
Paralizia celui de-al treilea nerv (TNP) poate cruța pupila sau o poate face să se dilate fără reacție la lumină sau la convergență. Dilatarea pupilară izolată nu este considerată în mod clasic o paralizie a nervului al treilea; cu toate acestea, este necesară o evaluare atentă a ptozei subtile sau a mișcărilor extraoculare anormale pentru a elimina un TNP folosind acest criteriu. Cea mai cunoscută cauză de TNP, care pune în pericol viața, este un anevrism al arterei comunicante posterioare care provoacă presiune asupra celui de-al treilea nerv. Pacienții resimt de obicei durere cu această entitate. Diagnosticul este radiologic cu ajutorul tomografiei computerizate (CT) sau al imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM). Angiograma prin rezonanță magnetică (ARM) are un prag de 3 până la 5 mm și poate indica alte patologii. CTA are o rezoluție de până la 1 până la 2 mm. TNP este un exemplu de pupila mare, anormală.
Pupila tonică, sau pupila Adie, este o cauză bine cunoscută de anisocorie. Aici pupila mare este, de asemenea, anormală. Pupila este mare și apare mai frecvent la femeile tinere. Pupila afectată demonstrează un răspuns cu o constricție slabă la lumină, dar semnificativ mai bun la acomodare; acest lucru este denumit disociere de aproape de lumină. Pupila tonică este adesea benignă, dar poate deveni în cele din urmă miotică. Pot exista anomalii anatomice care să cauzeze această entitate. Diagnosticul unei pupile tonice este, de obicei, clinic. Nu există paralizii ale nervilor cranieni în cazurile de pupilă tonică.
Agenții farmacologici pot provoca atât midriază, care este mai frecventă, cât și mioză. Agenții dilatanți sunt vasoconstrictorii nazali, plasturii cu scopolamină, deodorantele cu glicopirrolat și diverse plante medicinale, cum ar fi Jimson weed. Pupilele mici pot fi provocate de opiacee, clonidină, organofosfați, pilocarpină și prostaglandine. Abordarea diagnostică implică mai întâi un examen oftalmologic atent. O pupilă dilatată poate fi testată farmacologic. Agentul muscarinic pilocarpină, atât diluat (0,05-0,15), cât și nediluat (1% până la 2%), acționează asupra joncțiunii neuromusculare a constrictorului pupilar pentru a provoca miosis. Pilocarpina diluată va provoca constricție la o pupila dilatată cu o durată mai mare de două săptămâni din cauza denervării joncțiunii neuromusculare. Anterior, se credea că acest lucru ajută la diferențierea acestei forme de midriază de TNP, dar rezultatele mai noi pun sub semnul întrebării acest lucru. Dacă pilocarpina nediluată nu reușește să constrângă pupila, atunci pupila este dilatată farmacologic.
Sindromul Horner (HS) implică o pupilă anormal de mică. Constatările clinice clasice sunt mioza unilaterală, ptoza și anhidroza, care pot fi prezente în orice combinație și, de asemenea, pot fi incomplete și dificil de stabilit. Decalajul de dilatare a pupilei în întuneric poate fi util (cel mai mare la 5 sec și mai puțin la 25 sec). Nu apare nicio anomalie a constricției pupilare la lumină sau de aproape. Patru procente până la 10% de cocaină pot fi folosite ca o confirmare a diagnosticului, iar apraclonidina 0,5% până la 1% este, de asemenea, folosită. Cocaina blochează recaptarea norepinefrinei, rezultând o dilatare pupilară la 45 până la 60 de minute după utilizare. Pupila în Horner se va dilata minim sau nu se va dilata deloc; anisocoria post-picătură de 0,8 mm sau mai mult este pozitivă. Apraclonidina are rezultate diferite; la treizeci până la 45 de minute după utilizare, pleoapa anormală se va ridica, iar pupila se dilată pentru a „inversa” deficitul. Pupila normală va fi neschimbată sau ușor mai mică. Apraclonidina se bazează pe o super sensibilitate de denervare; timpul minim este de 36 de ore și poate dura o săptămână sau mai mult.
Nici unul dintre agenții de mai sus nu are valoare în localizarea leziunii în lanțul simpatic. După cum s-a menționat anterior, calea simpatică pentru midriază este lungă. Neuronii de prim ordin, care își au originea în hipotalamus, pot fi afectați de leziunile hipotalamice, ale trunchiului cerebral, ale măduvei cervicale sau de alte cauze. Neuronii de ordinul al doilea pot fi afectați de patologia plămânilor, a tiroidei, a lanțului simpatic și de alte cauze. Neuronii de ordinul al treilea pot indica patologia carotidei sau leziuni ale sinusului cavernos sau alte anomalii, cum ar fi o leziune a nervului al șaselea. Hidroxiamfetamina (1%) poate distinge neuronii de ordinul trei de cei de ordinul întâi și doi. Hidroxiamfetamina eliberează norepinefrină și determină dilatarea pupilei bilaterale atunci când sunt implicați neuroni de ordinul întâi sau doi. Eșecul de dilatare a pupilei Horner indică o disfuncție a neuronilor de ordinul al treilea. Utilizarea trebuie să aștepte 48 de ore după cocaină sau apraclonidină, iar ratele fals-pozitive și negative sunt ridicate. Bilanțul radiologic implică RMN al gâtului și RMN. Imagistica comprehensivă la adulți se extinde la creier, gât și torace.
.