Complicații ale cateterului port și probleme de tromboză: evaluarea a 114 pacienți cu implantare de cateter port de către un singur chirurg

• Rezumat
• Introducere
• Materiale – Metode
• Implantarea cateterului port
• Diagnosticul trombozei
• Analiză statistică
• Rezultate
• Tromboza portului
• Tromboembolism
• Discuție
• Concluzie
• Abbreviații
• Contribuția autorului

Rezumat

Context: Am oferit o prezentare comparativă a complicațiilor observate la 114 pacienți cu implantare de cateter port. În plus, am abordat dacă pacienții cu tromboză legată de cateter au caracteristici distinctive prin evaluarea pacienților care au dezvoltat tromboză fie la locul implantării cateterului, fie în patul vascular.

Metode: În acest studiu, am analizat datele de la 114 pacienți care au fost supuși implantării cateterului de port venos subclavicular de către un singur chirurg la Kayseri Teaching Hospital (Turcia) în perioada 2013-2016. Cateterul port subclavicular a fost introdus în toate cazurile. Diagnosticul de tromboză a portului a fost pus prin ecografie Doppler sau tomografie computerizată a toracelui cu întărire cu substanță de contrast la pacienții care prezentau edem la nivelul membrelor superioare, tumefacție sau durere la nivelul gâtului și/sau port disfuncțional.

Rezultate: Seromul a fost detectat într-un singur caz, limfedemul a apărut într-un caz (0,8%), iar pneumotoraxul a fost observat în 3 cazuri. Vena subclavie a fost implantată pe partea dreaptă la toți pacienții cu pneumotorax. Niciunul dintre aceste cazuri nu a fost asociat cu tromboză. Infecția portului a fost observată într-un caz (0,8%). A existat, de asemenea, un caz (0,8%) de necroză cutanată. Portul a fost îndepărtat la 15 pacienți din mai multe motive, care sunt indicate în tabelul 2. Evenimente tromboembolice au fost observate la 11 dintre cei 114 pacienți, în timp ce tromboza portului a fost observată la 7 pacienți. Rata hipertensiunii arteriale în grupul cu tromboembolism a fost de 61,1% (11/18 indivizi), în timp ce rata hipertensiunii arteriale în grupul fără tromboembolism a fost de 28,1% (27/96 indivizi); această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic (p = 0,006).

Concluzie: În acest studiu, pe baza complicațiilor observate la pacienții cu tromboză legată de cateter, s-a constatat că factori precum fumatul sau diabetul zaharat sunt legați de tromboembolism și ar trebui luați în considerare. În plus, s-a observat că hipertensiunea arterială a avut o asociere semnificativă cu tromboembolismul.

Introducere

Porturile venoase au fost introduse pentru prima dată de Niederberhuber et al. în 1982 Niederhuber et al., 1982. Sistemele de port venos sunt utilizate pentru administrarea chimioterapiei în oncologie. În plus, acestea pot fi utilizate și pentru înlocuirea volumului, detoxifiere, transfuzie de sânge și produse din sânge, perfuzie intravenoasă de agenți sclerozanți, alte perfuzii de medicamente, nutriție parenterală, urmărire de laborator și în scopuri de diagnosticare Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. Mai mult decât atât, în practica oncologică din ultimele două decenii, se consideră că pacienții care necesită un tratament prelungit cu agenți chimioterapeutici beneficiază cel mai mult de cateterele cu port venos subcutanat.

Cateterele asigură nutriția parenterală pe termen lung la pacienții cu probleme în alimentație. În plus, cateterele previn traumatismele și contribuie la confortul pacienților care necesită prelevarea periodică de sânge. De asemenea, au și alte avantaje, cum ar fi permiterea perfuziei de agent sclerozant și facilitarea înlocuirii lichidelor. Cateterele cu port sunt mai avantajoase, atât din punct de vedere estetic, cât și funcțional, decât cateterele cu vârful peste piele, deoarece sunt inserate subcutanat și au un risc redus de infecție.

Pe lângă avantajele menționate mai sus, pot apărea complicații fie în timpul implantării, fie în timpul utilizării acestor catetere. Într-adevăr, în literatura de specialitate au fost raportate evenimente adverse în urma utilizării acestor catetere. Complicațiile timpurii includ hemoragia sau pneumotoraxul legate de implantarea cateterului; complicațiile pe termen lung includ infecțiile. Tromboza se poate dezvolta ca o complicație la pacienții oncologici și la pacienții non-oncologici.

Tromboza a fost adesea studiată pentru a explora markerii predictivi și pentru a identifica factorii de risc Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. Au existat, de asemenea, multe eforturi pentru a preveni tromboza. Deși spălarea cu soluție de heparină este utilizată în mod obișnuit, rolul său este controversat în profilaxia trombozei Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Mai mult decât atât, incidența trombozei cauzate de cateterizarea venoasă centrală este marcant de ridicată.

Mai mulți cercetători au publicat despre experiențele lor în ceea ce privește utilizarea în timp a cateterelor venoase subcutanate cu port subcutanat. În studiul nostru, au fost luate în considerare doar cateterele subclaviculare. În acest studiu, oferim o prezentare comparativă a complicațiilor observate în cadrul studiului care a inclus 114 pacienți. În plus, am abordat dacă pacienții cu tromboză legată de cateter au caracteristici distinctive prin evaluarea pacienților care au dezvoltat tromboză fie la nivelul cateterului, fie la nivelul patului vascular.

Materiale – Metode

În acest studiu, am analizat datele de la toți cei 114 pacienți care au fost supuși implantării unui cateter port venos subclavicular de către un singur chirurg la Kayseri Teaching Hospital între 2013 și 2016. Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de etică al Spitalului de formare și cercetare Kayseri.

Implantarea cateterului port

Pacienții cărora li s-a recomandat să primească chimioterapie au fost trimiși la clinica noastră. Toate implanturile de catetere port au fost efectuate în sala de operație sub anestezie regională cu monitorizare standard. Nu a fost utilizată nicio profilaxie antibiotică. La toți pacienții a fost utilizat un cateter port cu un singur lumen de 8,5 Fr. Vena subclavie dreaptă a fost preferată ca loc de cateterizare în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, s-a folosit vena subclaviculară stângă dacă vena subclaviculară dreaptă era neeligibilă din cauza mastectomiei anterioare sau a cicatricilor de radioterapie.

Înainte de implantarea cateterului, s-a făcut o incizie cutanată de 0,5 cm chiar sub claviculă. Vena subclavie a fost punctată cu ajutorul unei seringi de 10 ml și a unui ac de 18G. După puncția venoasă, firul de ghidare a fost avansat până la vena cavă superioară. Apoi, acul a fost tras înapoi, iar peel-away a fost introdus în subclaviculară prin intermediul firului de ghidare. Când peel-away a fost în poziție, firul de ghidare a fost tras înapoi și cateterul a fost avansat până la vena cavă superioară în interiorul peel-away.

Pentru a plasa portul, s-a creat un buzunar subcutanat peste mușchiul pectoral la linia mediană printr-o incizie cutanată de 3 cm. Pentru a conecta cateterul, s-a introdus un trocar din incizia cutanată la nivelul claviculei și s-a avansat până la buzunarele create deasupra mușchiului pectoral. Apoi, capătul distal al cateterului a fost conectat la port. Aspirarea sângelui a fost efectuată cu ajutorul unui ac de port. După confirmare, cateterul portului a fost spălat cu soluție salină normală și rezervorul a fost umplut cu heparină diluată (2500 U heparină standard în 100 cc de soluție salină normală). Portul a fost fixat pe fascia mușchiului pectoral, iar țesuturile au fost închise în mod standard. La toți pacienții, s-a obținut o radiografie toracică după pentru a evalua eventualele complicații. Pacientul și rudele acestuia au fost informați cu privire la îngrijirea portului și au fost instruiți să clătească portul cu soluție salină normală heparinizată (500 U heparină în 10 cc soluție salină normală) după fiecare perfuzie de medicament. Suturile cutanate au fost îndepărtate în ziua 7. Pacienții au fost instruiți să raporteze și să notifice orice problemă asociată cu portul.

Diagnosticul trombozei

Diagnosticul trombozei portului a fost pus prin ecografie Doppler sau tomografie computerizată a toracelui cu intensificare a contrastului la pacienții care prezentau edem la nivelul membrelor superioare, tumefacție sau durere la nivelul gâtului și/sau port disfuncțional.

Analiză statistică

Datele continue sunt prezentate ca medie și deviație standard sau mediană și percentile. Testul t al lui Student a fost utilizat pentru a compara variabilele continue între grupuri. Testul Mann-Whitney U a fost utilizat pentru a compara medianele variabilelor numerice cu distribuție asimetrică. Testul Chi-pătrat a fost utilizat pentru a compara variabilele categorice. Analiza de corelație Pearson a fost utilizată pentru a evalua relația dintre grupurile de pacienți și cele de control. O valoare p

Rezultate

În acest studiu, am folosit date de la 114 pacienți care au fost supuși implantării cateterului port subcutanat la nivelul venei subclaviculare de către un singur chirurg cardiovascular pentru perfuzia de medicamente chimioterapeutice.

Dintre pacienții care au fost supuși implantării portului, 47,4% au fost bărbați, în timp ce 52,6% au fost femei. Vârsta mediană a fost de 56 de ani (interval: 21-82 de ani). Portul a fost implantat în vena subclaviculară dreaptă (96,5% dintre pacienți) și în vena subclaviculară stângă (3,5% dintre pacienți). Tabelul 1 prezintă distribuția bolilor de bază ale pacienților care au fost supuși implantării portului subclavicular.

×

Închideți

Seromul a fost detectat într-un singur caz. Limfedemul a fost, de asemenea, dezvoltat într-un singur caz (0,8%). Pneumotoraxul a fost observat în 3 cazuri. Vena subclavie a fost implantată în partea dreaptă la toți pacienții cu pneumotorax. Niciunul dintre aceste cazuri nu a fost asociat cu tromboza. Infecția portului a fost observată într-un caz (0,8%). A existat, de asemenea, un caz (0,8%) cu necroză cutanată.

Cateterul port subclavicular a fost introdus în toate cazurile. Portul a fost îndepărtat la 15 pacienți din mai multe motive. Tabelul 2 prezintă motivele pentru extracția portului. Revizuirea portului a fost necesară în 2,6% din cazuri și s-a datorat trombozei la nivelul rezervorului și lumenului (în 2 cazuri) și avansării la nivelul venei jugulare (în 1 caz).

×

Închideți

Tromboza portului

Tromboza portului a fost observată în 7 cazuri. Timpul median până la tromboză a fost de 54 de zile (interval: 28-394 de zile). Dintre cei 7 pacienți cu tromboză de port, a existat cancer de colon la 3, cancer de sân la 2, cancer de pancreas la 1 și carcinom gastric la 1 caz. Tabelul 3 prezintă comparații între cazurile cu sau fără tromboză de port. Tabelul 4 reprezintă relația dintre tromboza portului și bolile sau afecțiunile subiacente.

×

Închideți

×

Închideți

Tromboembolism

Evenimentele tromboembolice sunt observate la 11 din 114 pacienți, în timp ce tromboza portului a fost observată la 7 pacienți. Împreună, a existat un eveniment tromboembolic sau o tromboză de port la 18 pacienți, în timp ce la restul de 96 de pacienți nu a existat nicio astfel de complicație. Atunci când aceste grupuri au fost comparate, distribuția vârstei a fost similară între grupuri (p=0,455). Distribuția bărbați:femei a fost de 61,1%/38,9% în grupul cu tromboză/embolism, în timp ce a fost de 44,8%/55,2% în grupul fără tromboză/embolism. Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește sexul între grupuri (p=0,203). Tabelul 5 prezintă comparația dintre grupuri. Tabelul 6 prezintă relația trombozei/embolismului cu bolile sau afecțiunile subiacente.

×

Închideți

×

Închideți

Discuție

Mai mult de două decenii, cateterele port au fost utilizate la pacienții oncologici pentru numeroasele sale beneficii/avantaje. Cu toate acestea, cateterele port pot fi asociate cu unele afecțiuni nedorite, inclusiv tromboza și embolia periferică. În acest studiu, am comparat pacienții cu complicații tromboembolice cu cei fără complicații și am trecut în revistă complicațiile pentru grupurile de studiu.

În ciuda avantajelor, pot apărea mai multe complicații în timpul implantării sau utilizării cateterelor de port subclavicular. Evenimentele adverse observate în studiul nostru sunt, în general, în acord cu literatura de specialitate. Aspectul important al studiului nostru a fost faptul că un singur chirurg a efectuat inserția cateterelor port la 114 pacienți. Prin această metodă, au fost evitate și diferențele de standardizare datorate aplicării.

Pneumotorax: În literatura de specialitate, rata pneumotoraxului a fost raportată ca fiind de 0,1-3,2% Samanc et al., 2004. În seria noastră, pneumotoraxul a apărut la 2,6% (n=3) dintre pacienți.

Infecția cateterului de port: În seria noastră, infecția cateterului port a fost observată la un singur pacient. În literatura de specialitate, rata de infecție a cateterului port variază între 0,8% și 7,5% Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. Nu există date suficiente pentru a susține beneficiul utilizării antibioticelor înainte sau după proceduri.

Limfedemul: Limfedemul a fost dezvoltat la o pacientă (0,8% femeie) care a suferit mastectomie bilaterală și disecție ganglionară. Având în vedere că rata limfedemului a fost raportată ca fiind de 3,6% în literatura de specialitate, rata limfedemului din seria noastră ar putea fi considerată mai bună Gandhi et al., 2003.

Extracția portului: Extracția portului a fost necesară la 15 din 114 catetere port. Principala cauză pentru extracție a fost tromboza cateterului port; urmată de solicitarea pacientului. Tabelul 2 prezintă motivele pentru extracția portului.

Revizuirea portului: Revizuirea portului este necesară la 2,6% din totalul pacienților. Motivele pentru revizuirea portului includ: tromboză la rezervor și lumen la 2 pacienți și avansarea cateterului la vena jugulară la un pacient.

Infecție cutanată: Ca o complicație a implantării portului, infecția cutanată este raportată în aproximativ 1% din cazuri. În concordanță cu literatura de specialitate, infecția cutanată a fost observată la un singur pacient (0,88%) în seria noastră Aziret et al., 2015Cil et al., 2006; pacientul a primit chimioterapie pentru cancer de sân și avea un IMC de 31,2 kg/m2.

Tromboză: Tromboza se poate dezvolta în perioada timpurie, dar, de asemenea, poate fi întârziată până la 161 de zile. Cateterele din silicon au o suprafață relativ mai netedă și sunt mai puțin trombogene. Cateterele din poliuretan sau teflon sunt cunoscute ca fiind mai trombogene Morris et al., 1992. În seria noastră, timpul median până la tromboza cateterului port a fost de 54 de zile (variind de la 28 la 394 de zile). Timpul median a fost calculat prin utilizarea datelor a 7 pacienți cu tromboză de cateter port și nu a inclus cazurile cu tromboză venoasă legată de port.

Indexul de masă corporală (BMI) sau suprafața corporală (BSA): Nu s-a observat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește tromboembolismul între grupuri atunci când au fost evaluate IMC și BSA. Cu toate acestea, infecția cutanată a fost observată la un pacient de sex feminin cu IMC de 31,2 kg/m2.

Chemoterapie: Deși nu a existat o relație marcată între tromboembolism și administrarea de chimioterapie, relația a avut tendința de a fi mai puternică în grupul cu tromboembolism ( tabelul 6 ).

Fumat: Deși nu a existat o diferență semnificativă, s-a observat că a existat o tendință la evenimente tromboembolice în rândul fumătorilor. Eșantioane de dimensiuni mai mari pot dezvălui o semnificație statistică.

Afecțiuni comorbide: Condițiile comorbide (inclusiv hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și cardiopatia ischemică) au fost, de asemenea, analizate. Nu a fost observată nicio relație marcată cu boala cardiacă ischemică, deoarece a existat doar un singur pacient cu boală cardiacă ischemică în grupul cu tromboembolism.

Când a fost evaluat diabetul zaharat, s-a observat că rata diabetului zaharat a fost mai mare în grupul cu tromboembolism. Această constatare sugerează că o relație semnificativă poate fi observată într-un studiu multicentric cu o dimensiune mai mare a eșantionului. În studiul nostru, a existat o diferență semnificativă între grupuri în ceea ce privește hipertensiunea arterială.

Tromboembolism-hipertensiune arterială: În acest studiu, hipertensiunea arterială la pacienți a avut mai multe componente care au fost asociate semnificativ cu caracteristicile pacienților cu tromboembolism (în comparație cu cei fără). Această diferență a fost semnificativă atât pentru tromboza cu cateter, cât și pentru tromboza legată de cateter.

Se crede că trombocitele și endoteliul sunt activate în timpul hipertensiunii, ceea ce duce la predispoziție la tromboză. Daunele provocate de hipertensiune la nivelul vaselor se dezvoltă din cauza complicațiilor trombotice mai degrabă decât a hemoragiei, care rezultă din presiunea crescută a hipertensiunii Lip, 2000.

În Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), Spencer et al. au arătat prezența factorului von Willebrand crescut la pacienții cu leziuni ale organelor terminale; cu toate acestea, nu au reușit să stabilească o corelație între nivelurile crescute ale factorului von Willebrand și numărul de trombocite sau p-selectina (o moleculă de adeziune solubilă) Spencer et al, 2002.

Se știe că calibrarea și diametrul vaselor sunt factori de risc importanți pentru tromboză Ogata et al., 2013. Într-o meta-analiză recentă, s-a sugerat că hipertensiunea arterială ar putea fi un factor de risc pentru tromboza venoasă profundă în urma unei intervenții chirurgicale ortopedice Huang et al., 2016.

Hipertensiunea arterială este un factor de risc legat de embolia pulmonară acută, la fel ca și diabetul zaharat, nivelul ridicat al colesterolului seric și fumatul Ageno et al., 2008. Este deja cunoscut faptul că hipertensiunea arterială duce la predispoziția trombozei prin provocarea aterosclerozei Chang-jun, 2013.

Diversitatea tipurilor de cancer, lipsa de standardizare a stadiilor pacienților și diferențierea bolilor comorbide pentru fiecare pacient pot fi considerate ca fiind aspecte limitative ale studiului.

Concluzie

În studiul nostru, am analizat evenimentele adverse, în special evenimentele tromboembolice care sunt legate de cateterele port implantate în vena subclavie. Aceste evenimente sunt principalele cauze care justifică extracția cateterului port. În acest studiu, s-a observat că factori precum fumatul sau diabetul zaharat ar trebui să fie luați în considerare în ceea ce privește tromboembolismul, în timp ce hipertensiunea arterială a avut o asociere semnificativă cu tromboembolismul. Ar putea fi avantajos să se investigheze cateterele port implantate de un singur chirurg pentru standardizare; cu toate acestea, un studiu multicentric cu un eșantion mai mare va permite formularea unor concluzii mai definitive.

Abbreviații

aPTT: Timp de tromboplastină parțială activată

BMI: Indice de masă corporală

BSA: Suprafața corporală

Relație CT: Raport de chimioterapie

INR: Raport internațional normalizat

PT: Timp de protrombină

WBC: White Blood Cell count

Contribuția autorului

Dr. Ruchan ANBAR: Chirurgul care a plasat cateterele de port la pacienți și redactarea textului. Dr.Deniz AVCI: analiza literaturii, redactarea textului și statistici. Dr. Ali CETINKAYA: revizuirea literaturii, redactarea textului și statistici. Toți autorii au aprobat manuscrisul final.

.