| Discuție |   |
|---|
Diagnosticul apendicitei acute s-a bazat în mod tradițional pe anamneză și examen fizic. Odată cu rapoartele recente privind acuratețea examenului CT pentru diagnosticul apendicitei , CT a devenit parte din standardul de îngrijire în gestionarea pacienților cu suspiciune de apendicită acută. Semnele CT includ un diametru al apendicelui mai mare de 6 mm, un apendicolit, o grosime a peretelui apendicular mai mare de 3 mm, modificări inflamatorii periapendiculare (striații de grăsime adiacente sau periapendiculare, colecții de lichid, flegmon sau formarea de abcese), aer extraluminal, adenopatie adiacentă, îngroșarea peretelui intestinal adiacent și îngroșarea focală a peretelui cecal. Deși o parte substanțială a literaturii de specialitate documentează acuratețea excelentă a CT pentru diagnosticul apendicitei, această acuratețe este cauzată în principal de prezența inflamației periapendicelui.
Rezultatele noastre arată că incidența unui apendice normal cu un diametru apendicular maxim de peste 6 mm este mult mai mare decât incidența apendicitei care nu prezintă o inflamație periapendiculară semnificativă. Mai mult, incidența unui apendice normal care îndeplinește două criterii CT convenționale majore pentru apendicită (diametrul apendicular maxim de > 6 mm și grosimea maximă a peretelui apendicular de > 3 mm) a depășit incidența apendicitei care nu prezintă o inflamație periapendiculară semnificativă. Incidențele măririi peretelui apendicular, apendicolitului, adenopatiei adiacente sau îngroșării focale a peretelui cecal în grupul cu apendicită au fost prea scăzute pentru a fi utilizate clinic pentru diferențierea între un apendice normal cu diametrul maxim mai mare de 6 mm și apendicita fără inflamație periapendiculară și nu au fost semnificativ mai mari decât incidențele acestor criterii în grupul cu apendice normal-complicat.
Aceste rezultate sugerează că nu există criterii CT specifice convenționale fiabile convenționale pentru diferențierea între apendicită și un apendice normal atunci când un apendice prezintă un diametru mai mare de 6 mm și nicio inflamație periapendiculară semnificativă. Prin urmare, este necesar un alt criteriu CT specific pentru a realiza o astfel de diferențiere.
Patofiziologia apendicitei este cel mai probabil rezultatul unei obstrucții în circuit închis a lumenului său legată de un fecalit sau rezultată din hiperplazia foliculilor limfoizi submucoși cauzată de o infecție virală sau bacteriană. În prezența obstrucției, mucoasa continuă să secrete, ceea ce duce la o acumulare de material mucoid și la creșterea presiunii intraluminale. Bacteriile localizate în lumenul apendicelui proliferează în prezența stazei și a obstrucției. Producția continuă de mucus și proliferarea bacteriilor determină o creștere suplimentară a presiunii intraluminale, ceea ce duce la apariția apendicitei acute cu edem, obstrucție limfatică și ulcerație necrozantă a mucoasei . Cu alte cuvinte, acumularea intraluminală de material mucoid (colectare de lichid intraluminal) este considerată a fi strâns legată de obstrucția apendiculară care ar putea cauza apendicita.
Cu toate acestea, niciun raport nu a evaluat adâncimea sau lățimea lichidului apendicular intraluminal pentru diferențierea între apendicită și un apendice normal, cu excepția unui raport parțial relevant care a afirmat că tehnica de compresie gradată la ecografie ar putea fi utilă pentru a diferenția apendicita de un apendice normal, deoarece obstrucția intraluminală care cauzează apendicita determină, de asemenea, conținutul intraluminal (inclusiv lichidul apendicular intraluminal) să rămână în ciuda compresiei .
În studiul nostru, adâncimea maximă medie a lichidului apendicular intraluminal în grupul cu apendicită a fost semnificativ mai mare decât în celelalte două grupuri cu un apendice normal. Considerăm că acest rezultat este explicat în mod rezonabil prin teoria precedentă; dacă obstrucția apendiculară este absentă, un apendice normal ar putea prezenta o adâncime mai mică a lichidului apendicular intraluminal decât apendicita (indiferent dacă sunt prezente leziuni complicate la sau de-a lungul regiunii ileocecale). Mai mult decât atât, atunci când s-a folosit o valoare limită de 2,6 mm pentru adâncimea maximă a lichidului apendicular intraluminal pentru a diferenția între apendicita fără inflamație periapendiculară și un apendice normal cu un diametru apendicular maxim de peste 6 mm, sensibilitatea și specificitatea au fost mai mari de 80%. În schimb, criteriile convenționale ale CT au avut fie sensibilitate, fie specificitate de 50% sau mai puțin pentru diferențierea acestor afecțiuni (tabelul 2).
Din aceste rezultate, considerăm că adâncimea maximă a lichidului apendicular intraluminal mai mare de 2,6 mm (Fig. 1) este mai utilă decât criteriile CT convenționale pentru diferențierea apendicitei fără inflamație periapendiculară de un apendice normal cu un diametru maxim mai mare de 6 mm, indiferent dacă leziunile complicate sunt prezente la sau de-a lungul regiunii ileocecale (tabelul 1, fig. 1, 2 și 3). Prin urmare, adâncimea maximă a lichidului apendicular intraluminal mai mare de 2,6 mm ar trebui să devină un criteriu de diagnostic util și specific pentru apendicita acută, în special atunci când modificările inflamatorii periapendiculare sunt absente (Fig. 1) sau neclare din cauza grăsimii periapendiculare slabe.
În grupul cu apendice complicat-normal, șase cazuri au îndeplinit criteriul de adâncime maximă a lichidului apendicular intraluminal mai mare de 2,6 mm. Trei dintre aceste cazuri (complicate de enterită în două cazuri și diverticulită cecală într-un caz) au fost, de asemenea, asociate cu o colecție mare de lichid în cecum (> 20 mm în adâncime) (Fig. 4). În aceste cazuri, credem că o presiune hidrostatică mai mare care este generată de colecția mai mare de lichid cecal ar putea cauza acumularea unei cantități mai mari de lichid apendicular intraluminal. Într-unul dintre aceste cazuri (complicat de un cancer cecal), orificiul apendicelui a fost obstrucționat de tumoră. Prin urmare, este posibil ca adâncimea lichidului apendicular intraluminal să nu fie utilă pentru a face diferența între apendicită și un apendice normal atunci când cecul conține o cantitate mai mare de lichid intraluminal sau atunci când obstrucția în circuit închis a apendicelui este cauzată de o tumoare cecală.
O limitare a rezultatelor noastre este că grupul de apendicită a inclus multe cazuri care nu au fost dovedite chirurgical, deși aceste cazuri au prezentat o evoluție clinică certificată. Astfel, prezența câtorva cazuri de apendice normal în grupul de apendicită ar reduce sensibilitatea diagnostică atât a criteriilor CT convenționale, cât și a noului nostru criteriu bazat pe adâncimea maximă a lichidului apendicular intraluminal. Cu toate acestea, considerăm că această limitare nu anulează utilitatea noului criteriu, deoarece subgrupul grupului de apendicită format din cazurile dovedite chirurgical a îndeplinit acest criteriu cu o incidență mai mare (93,8%) decât grupul de apendicită (86,8%), așa cum se arată în tabelul 1.
O altă limitare a datelor noastre este faptul că evaluarea noastră între grupul de apendicită și cele două grupuri cu apendice normal a fost realizată în condițiile în care două criterii majore (prezența inflamației periapendicelui și diametrul maxim al apendicelui de > 6 mm) au fost ineficiente. Prin urmare, nu putem determina dacă adâncimea maximă a lichidului apendicular intraluminal mai mare de 2,6 mm este utilă pentru a diferenția între apendicită și un apendice normal în comparație cu aceste două criterii majore. Cu toate acestea, rezultatele noastre arată că adâncimea maximă a lichidului apendicular intraluminal mai mare de 2,6 mm este mai utilă decât celelalte criterii convenționale de CT, inclusiv criteriul grosimii maxime a peretelui apendicular mai mare de 3 mm.
Ultima limitare a studiului nostru este că un protocol CT optim pentru diagnosticul apendicitei a fost realizat în principal în cazurile suspectate clinic de apendicită. Astfel, toate cazurile din grupul cu apendicită au fost scanate cu optimizarea optimă și cu secțiuni fine optime pentru evaluarea apendicelui, ceea ce diferă de celelalte două grupuri cu apendice normal, în care multe cazuri nu au fost scanate cu optimizarea optimă sau cu secțiuni fine optime pentru evaluarea unui apendice. Deși o astfel de imagistică optimă pentru evaluarea unui apendice ar putea fi avantajoasă pentru a detecta consolidarea peretelui apendicelui în grupul cu apendicită, incidența cazurilor care îndeplinesc acest criteriu CT în grupul cu apendicită a fost totuși scăzută și nu a prezentat nicio diferență semnificativă în comparație cu incidența în celelalte două grupuri cu un apendice normal. Cu alte criterii CT, erorile de măsurare și de evaluare a constatărilor CT specifice în grupurile cu un apendice normal ar putea fi ceva mai mari decât în grupul cu apendicită. Cu toate acestea, considerăm că aceste erori sunt mici, deoarece numai cazurile în care apendicele pe toată lungimea a fost clar delimitat au fost atribuite grupurilor cu un apendice normal, iar grupul cu apendice normal-complicat conține cazuri cu secțiuni apendiculare fine de 3,5 sau 2,5 mm grosime la rata ridicată de 86,7 % (26/30). În plus, în general, astfel de erori în grupurile cu un apendice normal ar tinde să ascundă diferențele dintre acești pacienți și cei din grupul cu apendicită. Prin urmare, diferențele în ceea ce privește adâncimea maximă medie a lichidului apendicular intraluminal între grupul de apendicită și grupurile cu un apendice normal sunt considerate a fi încă solide. Cu toate acestea, această limitare ar putea fi complet rezolvată dacă s-ar folosi un scaner 64-MDCT și dacă s-ar obține de rutină secțiuni fine.
În concluzie, atunci când un apendice cu un diametru mai mare de 6 mm nu prezintă inflamație periapendiculară, criteriile convenționale ale CT au o eficacitate limitată în diferențierea apendicitei de un apendice normal. Cu toate acestea, noul criteriu CT bazat pe o adâncime maximă a lichidului apendicular intraluminal mai mare de 2,6 mm este util în această diferențiere.
.