Sífilis

¿Qué es la sífilis?

La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La sífilis puede causar muchos signos y síntomas similares a los de otras enfermedades, incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por lo que recibe el apodo de «el gran imitador».

La sífilis tiene fases sintomáticas y asintomáticas. Si no se trata, la sífilis puede tener consecuencias importantes para el individuo infectado (enfermedades neurológicas y cardíacas a largo plazo), para el embarazo (mortinatos e infecciones congénitas) y para la salud pública (propagación continua en la población).

Sífilis

¿Quién contrae la sífilis?

La sífilis se transmite por vía sexual de persona a persona, ya sea por contacto directo con las úlceras de sífilis o por la sangre infectada a través de microtraumas durante las relaciones sexuales. Las úlceras de sífilis suelen aparecer en los genitales y en la zona anal, pero también pueden aparecer en los labios o en la boca. Por tanto, las relaciones sexuales en cualquiera de sus formas -vaginales, anales u orales- son la principal forma de transmitir la sífilis de un individuo a otro. La sífilis también se transmite verticalmente (de la madre infectada al feto) durante el embarazo. Otra posible vía de transmisión es el uso compartido de agujas (por ejemplo, el consumo de drogas intravenosas).

Los casos notificados de sífilis aumentaron en Nueva Zelanda y en todo el mundo durante la última década, especialmente entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Más recientemente, se está observando un resurgimiento en la población heterosexual. Esto es especialmente preocupante, ya que la sífilis no tratada durante el embarazo puede tener graves consecuencias para la salud de la madre, el embarazo y el feto.

¿Cuáles son los signos y síntomas de la sífilis?

Una vez infectado por la sífilis, se produce un periodo de incubación de 10 a 90 días (una media de 21 días) antes de que los signos se hagan evidentes. La sífilis no tratada pasa por distintas etapas clínicas (sintomáticas) así como por etapas latentes (asintomáticas). Durante la latencia, el diagnóstico sólo puede hacerse por medio de la serología. Durante las etapas clínicas, los signos y síntomas de la sífilis difieren según la etapa – primaria, secundaria o terciaria – como se describe a continuación.

Sífilis primaria

La sífilis primaria se caracteriza por el chancro o chancros en el punto de entrada de la espiroqueta T. pallidum. T. pallidum utiliza su forma de espiral para retorcerse en la piel. Se produce una úlcera indolora.

• Típicamente, una pápula indolora solitaria, pequeña y firme de color rojo en la zona genital se convierte rápidamente en una úlcera indolora con un margen bien definido y una base indurada.
• En el 30% de los casos se producen chancros múltiples.
• El chancro ulcerado inicial puede pasar desapercibido, sobre todo si está oculto en el interior de la vagina, el cuello uterino, la boca o en la región anal.
• Puede haber linfadenopatía no sensible en la región de la ulceración (por ejemplo, linfadenopatía inguinal en úlceras en los genitales y linfadenopatía cervical con úlceras en la boca).
• La úlcera suele curarse sin tratamiento en pocas semanas.

Sífilis: chancro primario

Sífilis secundaria

La sífilis secundaria se generaliza. La sífilis secundaria se caracteriza por erupciones y síntomas sistémicos, durante los cuales el paciente es muy infeccioso. Si el paciente no recibe tratamiento, estos síntomas acabarán por resolverse en varias semanas, pero pueden reaparecer.

• Sin tratamiento, el 25% de los pacientes desarrollan una sífilis secundaria en los tres meses siguientes (una media de seis semanas) al chancro inicial.
• La sífilis es una infección multisistémica y el paciente es muy infeccioso durante esta fase.
• Los síntomas sistémicos pueden incluir fiebre, cefalea, malestar general, mialgia, artralgia y linfadenopatía.
• Otros órganos afectados pueden ser el hígado, los riñones, el sistema nervioso central (parálisis de los nervios craneales, meningitis), las articulaciones y los ojos (lo que provoca trastornos visuales).

Características cutáneas de la sífilis secundaria

• En el 90% de los pacientes con sífilis secundaria se presenta una erupción no pruriginosa
• La erupción puede ser sutil o aparecer como áspera placas o pápulas rojas o marrón-rojizas
• La erupción se produce típicamente en el tronco y con frecuencia afecta a las palmas de las manos y las plantas
• Raramente, la erupción se presenta como un grupo de pápulas eritematosas alrededor de una placa central escamosa, que se asemeja a una flor; esta morfología floral se describe como sífilis «corimbosas»
• Puede producirse una pérdida de cabello en forma de parches (alopecia)
• Las superficies mucosas -como el interior de la boca, la garganta, la zona genital la zona genital, la vagina y el ano – pueden quedar en carne viva y enrojecidas (manchas mucosas)
• Se producen placas blancas grisáceas y húmedas en la ingle, la cara interna de los muslos, las axilas, el ombligo o debajo de los pechos; Se denominan condilomas lata.

Sífilis secundaria

Ver más imágenes de la sífilis.

Sífilis latente

Entre los estadios clínicos secundario y terciario de la sífilis transcurren muchos años de latencia. Los años de latencia se subdividen en tempranos y tardíos. Durante la latencia, el paciente es asintomático y no presenta signos en el examen clínico. Por lo tanto, la infección continuada por sífilis sólo se detectará mediante pruebas positivas de anticuerpos treponémicos. La infecciosidad varía, como se describe a continuación.

Sífilis latente temprana (primeros dos años)

El paciente es muy infeccioso.

• La infección por sífilis puede pasar a las parejas sexuales.
• La infección por sífilis puede pasar de una mujer embarazada a su feto.

Sífilis latente tardía (después de dos años)

Sólo algunos pacientes siguen siendo infecciosos.

• El paciente no es infeccioso para sus parejas sexuales.
• La infección por sífilis puede seguir pasando de una mujer embarazada a su feto.

Sífilis terciaria

La sífilis terciaria es muy tardía, y se produce décadas después de la infección inicial.

• Los signos y síntomas tardíos pueden desarrollarse entre 20 y 40 años después de la infección inicial en hasta un tercio de los casos no tratados.
• La infección no tratada puede conducir a una endarteritis, y las complicaciones incluyen gomas, enfermedades cardiovasculares y neurológicas.
• Una goma es una lesión granulomatosa solitaria con necrosis central. Los gomas suelen aparecer en la piel o el hueso, pero pueden encontrarse en cualquier lugar. Los gomas de la piel pueden ser indoloros, pero los gomas de los huesos largos causan un dolor profundo y aburrido que empeora por la noche.
• La enfermedad cardiovascular es una complicación poco frecuente. La aorta es el órgano más probablemente afectado y se dilata, dando lugar a un aneurisma aórtico y a una regurgitación aórtica.
• La neurosífilis puede presentarse como enfermedad meningovascular (endarteritis que conduce a un accidente cerebrovascular isquémico), como paresia general (pérdida neuronal en la corteza que conduce a una demencia progresiva) y como tabes dorsal (desgaste de la médula espinal).

Sífilis terciaria

Sífilis congénita

La sífilis materna no tratada puede dar lugar a abortos espontáneos, mortinatos o infecciones congénitas. Muchos niños con sífilis congénita son asintomáticos al nacer. La sífilis congénita se divide en etapas tempranas y tardías.

La sífilis congénita temprana (durante los dos primeros años de vida)

En las primeras semanas de vida, los efectos para el lactante se asemejan a los de la sífilis secundaria con una infección multiorgánica.

• La piel y las mucosas infectadas pueden presentarse como una erupción maculopapular, lesiones vesiculobullosas, parches mucosos, condiloma lata o como rinitis (inflamación de la mucosa de la nariz que provoca mocos).
• Otros órganos afectados son los huesos (osteocondritis), el riñón (glomerulonefritis), el hígado (hepatoesplenomegalia) y los ganglios linfáticos (linfadenopatía).
• También puede haber afectación neurológica, ocular y hematológica.

Sífilis congénita

Sífilis congénita tardía (después de los dos años de vida)

La sífilis congénita tardía se presenta de forma similar a la sífilis gomatosa terciaria en la infección del adulto con una inflamación crónica y persistente.

• Esta infección crónica suele afectar a los ojos (queratitis intersticial), oídos (sordera), huesos, articulaciones y sistema nervioso central.
• Los signos característicos son los incisivos de Hutchinson, los molares de mora, el aspecto facial típico (protuberancia frontal, nariz en forma de silla de montar), las espinillas de sable arqueadas y las rodillas hinchadas (articulaciones de Clutton).

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la sífilis?

El diagnóstico diferencial de la sífilis depende de cuál de sus muchos síntomas posibles esté presente.

El diagnóstico diferencial de las úlceras

• Úlceras genitales: herpes genital, traumatismo, cáncer; y con menor frecuencia, tuberculosis, y chancroide
• Úlceras anales: herpes genital, fisura anal, infecciones bacterianas, traumatismos y enfermedad inflamatoria intestinal
• Úlceras bucales: herpes simple (herpes labial), úlceras aftosas y traumatismos.

Diagnóstico diferencial del sarpullido

• Erupción medicamentosa
• Pitiriasis rosada
• Poriasis
• Eczema/dermatitis

¿Cómo se diagnostica la sífilis?

El diagnóstico de la sífilis se realiza a partir de la historia clínica y la exploración física, con el apoyo de pruebas de laboratorio y serológicas.

La sífilis puede diagnosticarse mediante la demostración de espiroquetas de T. pallidum en muestras de lesiones o ganglios linfáticos infectados. Las espiroquetas pueden identificarse mediante microscopía de campo oscuro o mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) treponémica. Estas pruebas no siempre están a disposición del clínico que realiza el diagnóstico.

La biopsia de piel puede o no mostrar rasgos histopatológicos característicos. Véase Patología de la sífilis.

Las pruebas serológicas para detectar los anticuerpos producidos por la infección treponémica son las más utilizadas para diagnosticar la infección. Las pruebas serológicas no pueden distinguir entre los diferentes tipos de infección treponémica (pian, pinta y sífilis) ni la duración de la infección. La mayoría de las personas con pruebas treponémicas reactivas seguirán teniendo pruebas reactivas durante el resto de su vida, independientemente del tratamiento o de la actividad de la enfermedad.

Las pruebas de anticuerpos treponémicos pueden dividirse en pruebas no específicas o específicas. La prueba que se utilice depende de lo que esté disponible en el laboratorio local. Las pruebas no específicas incluyen:

• Laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL)
• Ragina plasmática rápida (RPR).

Las pruebas específicas incluyen:

• Inmunoensayo enzimático (EIA)
• Hemaglutinación de Treponema pallidum (TPHA)
• Análisis de aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TPPA).

La muestra se tamiza con una prueba primaria (comúnmente EIA o TPHA) que detecta IgG e IgM y se confirma con una prueba treponémica diferente. Por ejemplo, un cribado EIA positivo se confirma con un TPHA positivo.

Después de la confirmación, la muestra se evalúa para la actividad serológica de la infección mediante la prueba RPR/VDRL.

• El título RPR/VDRL > 16 indica enfermedad activa.
• El título de RPR/VDRL < 16 no excluye una infección activa, pero es más consistente con una infección latente tardía o con una infección tratada.

La historia del paciente es, por tanto, importante para su interpretación. El título de RPR/VDRL también se utiliza para controlar la eficacia del tratamiento.

Después de los encuentros sexuales de alto riesgo, se aconseja repetir el cribado tanto a las seis como a las 12 semanas después de la exposición, ya que las pruebas serológicas iniciales pueden ser negativas en la sífilis primaria. Las pruebas serológicas son siempre positivas en la sífilis secundaria, pero hay que tener cuidado con la posibilidad del efecto prozona, que puede conducir a un falso negativo. El efecto prozona se produce cuando un título elevado de anticuerpos interfiere con la formación del entramado anticuerpo-antígeno, que es necesario para ver una prueba de floculación positiva.

Las pruebas serológicas falsas-positivas ocurren, particularmente en la enfermedad autoinmune, el uso de drogas inyectables, el embarazo y la edad avanzada, pero es importante obtener una historia detallada, hacer pruebas a la pareja sexual y hacer un seguimiento con la repetición de las pruebas, con el fin de asegurar que el presunto resultado falso-positivo es realmente falso.

Otras pruebas que podrían ser necesarias sobre todo si hay signos y síntomas neurológicos incluyen la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Debería realizarse un examen completo de salud sexual, incluyendo -lo más importante- la prueba del VIH.

¿Cuál es el tratamiento para la sífilis?

La penicilina inyectable sigue siendo el pilar del tratamiento para todas las etapas de la sífilis.

• La sífilis infecciosa (primaria, secundaria, latente temprana) requiere una dosis de penicilina benzatina o procaína.
• La sífilis no infecciosa (latente tardía) y la neurosífilis requieren dosis más prolongadas de penicilina benzatina o procaína.

Otros antibióticos son menos fiables que la penicilina, pero pueden utilizarse tetraciclinas o cefalosporinas en pacientes alérgicos a la penicilina. Véase Reacciones adversas cutáneas a los antibióticos. Una mujer embarazada que sea alérgica a la penicilina debe ser primero desensibilizada y luego tratada con penicilina de todos modos.

Los fracasos del tratamiento pueden ocurrir en cualquier etapa de la infección, por lo que es importante un seguimiento estrecho, con pruebas serológicas repetidas durante uno o dos años.

Debe evitarse toda actividad sexual hasta que todas las llagas o lesiones de la sífilis estén completamente curadas y se haya completado el tratamiento.

La notificación y el manejo de la pareja son extremadamente importantes para prevenir la reinfección y evitar la propagación en la comunidad. Existen directrices para orientar al clínico sobre la distancia a la que debe remontarse en cada etapa.

¿Se puede prevenir la sífilis?

No existe ninguna vacuna para la sífilis.

La sífilis puede adquirirse repetidamente; los anticuerpos y el tratamiento no protegen contra una nueva infección.

Si cree que está infectado, interrumpa todo contacto sexual y acuda a su médico o centro de salud sexual. Notifique inmediatamente a todos los contactos sexuales para que puedan ser examinados para detectar la infección y recibir el tratamiento adecuado.

Otras medidas para prevenir el contagio de la sífilis son:

• Limitar el número de parejas sexuales
• Usar preservativos
• Análisis de sangre periódicos, si el comportamiento sexual es de alto riesgo.

¿Cuál es el resultado probable?

El tratamiento precoz de la sífilis tiene un resultado muy bueno y evita complicaciones posteriores. El retraso del tratamiento hasta fases avanzadas puede dejar consecuencias irreversibles, por ejemplo, problemas neurológicos o visuales.