| Diskussion |   |
|---|
Diagnosen av akut blindtarmsinflammation har traditionellt varit beroende av anamnesen och fysisk undersökning. Med de senaste rapporterna om CT-undersökningens noggrannhet vid diagnos av blindtarmsinflammation har CT blivit en del av vårdstandarden vid handläggning av patienter med misstänkt akut blindtarmsinflammation. CT-tecken är bl.a. en diameter på mer än 6 mm, en appendicolit, en tjocklek på mer än 3 mm i blindtarmsväggen, inflammatoriska förändringar periappendicealt (intilliggande eller periappendicealt fettsträngar, vätskeansamlingar, flegma eller abscessbildning), extraluminal luft, intilliggande adenopati, förtjockning av tarmväggen i anslutning till den intilliggande tarmen och fokal förtjockning av cecala väggen. Även om en betydande mängd litteratur dokumenterar CT:s utmärkta noggrannhet vid diagnos av appendicit, beror denna noggrannhet främst på förekomsten av periappendiceal inflammation.
Våra resultat visar att incidensen av en normal appendix med maximal appendiceal diameter på mer än 6 mm är mycket högre än incidensen av appendicit som inte visar någon signifikant periappendiceal inflammation. Dessutom var incidensen av en normal appendix som uppfyller två viktiga konventionella CT-kriterier för appendicit (maximal appendicitdiameter > 6 mm och maximal appendicitväggstjocklek > 3 mm) högre än incidensen av appendicit som inte uppvisar någon signifikant periappendicitinflammation. Incidensen av appendicitförstärkning av blindtarmsväggen, appendikolit, intilliggande adenopati eller fokal förtjockning av cecalväggen i appendicitgruppen var för låg för att användas kliniskt för att skilja mellan en normal appendix med en maximal diameter på mer än 6 mm och appendicit utan periappendiceal inflammation, och den var inte signifikant högre än incidensen av dessa kriterier i gruppen med komplicerad-normal-appendix.
Dessa resultat tyder på att det inte finns några tillförlitliga konventionella specifika CT-kriterier för differentiering mellan appendicit och en normal appendix när en appendix uppvisar en diameter på mer än 6 mm och ingen betydande periappendiceal inflammation. Därför behövs ett annat specifikt CT-kriterium för att göra en sådan differentiering.
Patofysiologin vid blindtarmsinflammation är troligen resultatet av en sluten obstruktion av dess lumen i samband med en fekalit eller till följd av hyperplasi av submucosala lymfoida folliklar som orsakas av virus- eller bakterieinfektion. I närvaro av obstruktion fortsätter slemhinnan att sekrera, vilket resulterar i en ackumulering av slemmigt material och ett ökat intraluminalt tryck. Bakterier som finns i blindtarmslumen förökar sig i närvaro av stasis och obstruktion. Fortsatt slemproduktion och bakterieförökning orsakar en ytterligare ökning av det intraluminala trycket, vilket leder till utveckling av akut blindtarmsinflammation med ödem, lymfobstruktion och nekrotiserande ulceration av slemhinnan . Med andra ord anses intraluminal ackumulering av mucoid material (intraluminal vätskeansamling) ha ett nära samband med blindtarmsobstruktion som kan orsaka blindtarmsinflammation.
Ingen rapport har dock utvärderat djupet eller bredden av den intraluminala appendicealvätskan för att skilja mellan appendicit och en normal appendix, med undantag för en delvis relevant rapport där det anges att den graderade kompressionstekniken vid sonografi kan vara användbar för att skilja appendicit från en normal appendix, eftersom den intraluminala obstruktion som orsakar appendicit också gör att det intraluminala innehållet (inklusive den intraluminala appendicealvätskan) kvarstår trots kompression .
I vår studie var det genomsnittliga maximala djupet av den intraluminala appendicealvätskan i appendicitgruppen betydligt högre än i de andra två grupperna med normal appendix. Vi anser att detta resultat rimligen kan förklaras med föregående teori; om blindtarmsobstruktion saknas kan en normal appendix visa ett lägre djup av den intraluminala blindtarmsvätskan än blindtarmsinflammation (oavsett om det finns komplicerade lesioner vid eller längs den ileocecaliska regionen). När man dessutom använde ett gränsvärde på 2,6 mm för det maximala djupet av den intraluminala appendicealvätskan för att skilja mellan appendicit utan periappendiceal inflammation och en normal appendix med en maximal appendicealdiameter på mer än 6 mm, var sensitiviteten och specificiteten mer än 80 %. Däremot hade konventionella CT-kriterier antingen en sensitivitet eller specificitet på 50 % eller mindre för att skilja dessa tillstånd åt (tabell 2).
Utifrån dessa resultat anser vi att ett maximalt djup av den intraluminala appendicealvätskan på mer än 2,6 mm (fig. 1) är mer användbart än konventionella CT-kriterier för att skilja appendicit utan periappendiceal inflammation från en normal appendix med en maximal diameter på mer än 6 mm, oavsett om komplicerade lesioner finns vid eller längs den ileocekala regionen (tabell 1, fig. 1, 2 och 3). Därför bör maximalt djup av den intraluminala appendicealvätskan på mer än 2,6 mm bli ett användbart, specifikt diagnostiskt kriterium för akut appendicit, särskilt när periappendiceala inflammatoriska förändringar saknas (fig. 1) eller är oklara på grund av dåligt periappendicealt fett.
I gruppen med komplicerad-normal appendix uppfyllde sex fall kriteriet med maximalt djup av den intraluminala appendicealvätskan på mer än 2,6 mm. Tre av dessa fall (komplicerade av enterit i två fall och cecal divertikulit i ett fall) var också förknippade med en stor vätskeansamling i cecum (> 20 mm djup) (fig. 4). I dessa fall tror vi att ett större hydrostatiskt tryck som genereras av den större vätskeansamlingen i cecal kan orsaka ackumulering av mer intraluminal appendicealvätska. I ett av dessa fall (komplicerat av cecalcancer) var blindtarmsöppningen blockerad av tumören. Därför kan djupet av den intraluminala appendicitvätskan inte vara till hjälp för att skilja mellan appendicit och en normal appendix när cecum innehåller en större mängd intraluminal vätska eller när en sluten obstruktion av appendix orsakas av en cecaltumör.
En begränsning av våra resultat är att appendicitgruppen inkluderade många fall som inte var kirurgiskt bevisade, även om dessa fall uppvisade ett certifierat kliniskt förlopp. Således skulle förekomsten av några få fall med normal appendix i appendicitgruppen minska den diagnostiska känsligheten hos både konventionella CT-kriterier och vårt nya kriterium baserat på maximalt djup av den intraluminala appendicealvätskan. Vi anser dock att denna begränsning inte förnekar användbarheten av det nya kriteriet eftersom undergruppen av appendicitgruppen bestående av de kirurgiskt bevisade fallen uppfyllde detta kriterium med en högre incidens (93,8 %) än appendicitgruppen (86,8 %), vilket framgår av tabell 1.
En annan begränsning av våra data är att vår utvärdering mellan appendicitgruppen och de två grupperna med normal appendix utfördes under förutsättning att två huvudkriterier (närvaron av periappendicitinflammation och maximal appendicitdiameter på > 6 mm) var ineffektiva. Därför kan vi inte avgöra om det maximala djupet av den intraluminala appendicealvätskan på mer än 2,6 mm är användbart för att skilja mellan blindtarmsinflammation och en normal appendix i jämförelse med dessa två huvudkriterier. Våra resultat visar dock att det maximala djupet av den intraluminala appendicitvätskan på mer än 2,6 mm är mer användbart än de andra konventionella CT-kriterierna, inklusive kriteriet för maximal appendicitväggstjocklek på mer än 3 mm.
Den sista begränsningen i vår studie är att ett optimalt CT-protokoll för att diagnostisera blindtarmsinflammation huvudsakligen utfördes i kliniskt misstänkta fall av blindtarmsinflammation. Således skannades alla fall i appendicitgruppen med optimal förstärkning och optimala finsektioner för utvärdering av blindtarmen, vilket skiljde sig från de andra två grupperna med normal appendix, där många fall inte skannades med optimal förstärkning eller optimala finsektioner för utvärdering av en appendix. Även om en sådan optimal avbildning för utvärdering av en appendix kan vara fördelaktig för att upptäcka förstärkning av blindtarmsväggen i appendicitgruppen, var förekomsten av fall som uppfyllde detta CT-kriterium i appendicitgruppen fortfarande låg och uppvisade ingen signifikant skillnad jämfört med förekomsten i de andra två grupperna med en normal appendix. Med andra CT-kriterier kan felen vid mätning och bedömning av specifika CT-fynd i grupperna med normal appendix vara något större än i appendicitgruppen. Vi anser dock att dessa fel är små eftersom endast fall där appendix i hela längden var tydligt avgränsad tilldelades grupperna med normal appendix, och gruppen med komplicerad normal appendix innehåller fall med fina 3,5 eller 2,5 mm tjocka appendixsnitt i den höga frekvensen på 86,7 % (26/30). Dessutom skulle sådana fel i grupperna med normal appendix i allmänhet ha en tendens att dölja skillnaderna mellan dessa patienter och patienterna i appendicitgruppen. Därför anses skillnaderna i det genomsnittliga maximala djupet av den intraluminala appendicealvätskan mellan appendicitgruppen och grupperna med normal appendix fortfarande vara robusta. Denna begränsning kan dock lösas helt och hållet om en 64-MDCT-skanner används och fina snitt tas fram rutinmässigt.
Slutsatsen är att när en appendix med en diameter på mer än 6 mm inte har någon periappendiceal inflammation, har konventionella CT-kriterier begränsad effektivitet när det gäller att skilja appendicit från en normal appendix. Det nya CT-kriteriet baserat på ett maximalt djup av den intraluminala appendicealvätskan på mer än 2,6 mm är dock till hjälp vid denna differentiering.