Oral psoriasis: An Overlooked Enigma

Abstract

Och även om kutan psoriasis är vanlig har förekomsten av dess manifestationer i munhålan ifrågasatts. Den definitiva diagnosen av oral psoriasis kan vara en utmaning på grund av variationen i presentationer och överlappande kliniska och histologiska egenskaper med ett antal andra tillstånd samt bristen på konsensus. Vi granskar oral psoriasis och noterar dess varierande kliniska utseende, avgränsar differentialdiagnosen och diskuterar hanteringsstrategier.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Oral involvering av psoriasis är ovanlig. Kaposi skrev 1895: Jag har dock observerat gråa fläckar hos vissa psoriasispatienter som dock berodde på syfilis eller motsvarade leukoplakia buccalis non-syphilitica (Schwimmer)”. Även om förekomsten av oral psoriasis är föremål för kontroverser, förekommer oral och annan slemhinnepåverkan, om än sällan, och särskilt i samband med specifika undertyper av psoriasis såsom generaliserade pustulösa eller erytrodermiska varianter . Det är numera väl accepterat att vissa patienter med psoriasis uppvisar orala lesioner synkront med sin hudsjukdom och att autentiska orala manifestationer har liknande histopatologiska egenskaper som deras kutana motsvarighet och dessutom följer ett kliniskt förlopp som är parallellt med den kutana sjukdomen . En relevant familjehistoria och positiv HLA-typning för antingen B13-, B17-, B37-, Cw4- eller Cw6-gener, som ofta är förknippade med psoriasis, anses också vara ett starkt stöd för denna diagnos. Enstaka rapporter om orala lesioner med karakteristiska histologiska förändringar, i avsaknad av psoriasis på huden, kan utgöra manifestationer av psoriasis hos patienter som är i remission från tidigare kutana sjukdomar eller som har en positiv familjehistoria . I avsaknad av ovannämnda diagnostiska kriterier kan misstänkta orala fynd betraktas som psoriasiform mukosit snarare än oral psoriasis.

Den verkliga incidensen av oral involvering vid psoriasis är okänd. Denna osäkerhet beror enligt vår mening på att få psoriatiker får sina munhålor noggrant undersökta . Ännu mindre vanliga är slemhinnebiopsier för kända fall av psoriasis . Även om det första histologiskt bekräftade fallet av oral psoriasis enligt vad vi vet rapporterades av Oppenheim 1903 , har de flesta tidiga fall diagnostiserats kliniskt och inte biopsierats för histologisk bekräftelse . Den dåliga datakvaliteten gör det därför tveksamt om de incidenssiffror som rapporteras i litteraturen är korrekta. Den låga frekvensen av rapporterade fall i munnen kan också vara en återspegling av att epitelomsättningen i kutana lesioner är snabbare än för normalt epitel i munnen och att förändringarna i munnen är kliniskt subtila och svåra att känna igen. Denna brist på erkännande förvärras troligen av avsaknaden av associerade symtom eller förändring av de kliniska och histologiska egenskaperna i den orala miljön . Munslemhinnan skiljer sig morfologiskt och immunohistologiskt från det kutana epitelet . Att oral psoriasis är sällsynt kan återspegla variationen i uttrycket av ytliga kolhydrater mellan dessa vävnader. Till exempel finns glykoproteinet corneodesmosin, som tros ha en roll i utvecklingen av psoriasis, i den kutana men inte i slemhinneepitelet .

Periorala och orala manifestationer av psoriasis

Psoriasisangrepp på den cinnobergula gränsen och den periorala regionen är sällsynt och kan förekomma med eller utan munhåleangrepp . Förekomst av psoriasis på läpparna oberoende av , synkront med , eller före uppkomsten av typiska kutana lesioner har tidigare dokumenterats . Läppens vermilion är delvis keratiniserad. Psoriasis som drabbar läpparna beter sig därför på samma sätt som kutana lesioner . Den kan visa sig med diffusa erytem, sprickbildning, silverfärgade fjäll och avsvällning som utgår från kommissurerna och sprider sig till båda läpparna . Ibland kan det också förekomma blödning, seröst exsudat samt klåda och obehag som förvärras av masticering och läpprörelser. Psoriasis på läpparna kan följa på cheilit eller minimalt trauma hos patienter med genetisk predisposition. Brenner et al. rapporterade om induktion av läpppsoriasis genom koebnerisering hos en patient vars psoriasistillstånd utlöstes av ett kroniskt trauma från en utskjutande maxillär tand. Trots kroniciteten kan de överlappande tecknen och symtomen samt den atypiska platsen för engagemanget göra att läpppsoriasis misstas för solar cheilosis, kroniskt eksem, aktinisk dermatit, kronisk candidiasis eller leukoplaki och leda till fördröjd diagnos .

Det finns ingen konsensus om de autentiska orala manifestationerna av psoriasis; ett antal morfologiska mönster har dock beskrivits . Dessa inkluderar diffusa, intensiva slemhinneerytem i samband med akuta psoriasisutbrott, väldefinierade, ringformiga, vita eller grågula lesioner samt blandade, ulcerativa, vesikulära, pustulösa och indurerade enheter . Manifestationer av psoriasis kan omfatta munhålan på en mängd olika ställen, där den buckala slemhinnan är vanligast drabbad . Gommen och gingivan är ovanliga platser. De orala fynden är ofta övergående, migrerande och fluktuerar dagligen i betydelse parallellt med att de kutana lesionerna förvärras eller avtar . En punktblödning som påminner om det kutana Auspitz-tecknet kan också vara tydlig i den drabbade slemhinnan .

En högre prevalens av godartad migrerande glossit (BMG) och sprucken tunga (FT) hos psoriasispatienter jämfört med befolkningen i allmänhet har också nämnts i många studier , vilket har fått en del kliniker att betrakta dessa orala fynd som ”oral psoriasis” . Geografisk tunga, BMG eller vandrande utslag på tungan är ett vanligt inflammatoriskt tillstånd av okänd etiologi som drabbar tungans dorsum och sidokanter . Det utvecklas från lokal avsvällning av filiforma papiller som resulterar i multifokala erytematösa fläckar omgivna av vita, upphöjda serpentinformade gränser som expanderar centrifugalt och tycks förändras i form, storlek, läge och färg med tiden . De drabbade patienterna är ofta omedvetna eftersom lesionerna vanligtvis är asymtomatiska . Periodiska exacerbationer som kännetecknas av sveda, särskilt vid exponering för kryddig mat, är möjliga. En extraglossal motsvarighet till BMG som påverkar icke-keratiniserade orala slemhinneytor kallas ektopisk geografisk tunga, migrerande stomatit och erythema circinata migrans .

De identiska histopatologiska egenskaperna mellan BMG, erythema circinata migrans och kutan pustulös psoriasis ger stöd för uppfattningen att dessa orala förändringar representerar oral psoriasis . De immunohistokemiska studierna visar också att sammansättningen av det subepiteliala infiltratet i BMG liknar sammansättningen av psoriatiska hudförändringar (dvs. dominans av CD4-positiva celler i infiltratet av makrofager och T-celler) . Dessutom tycks upplösningen av både BMG och hudlesioner med antipsoriatiska medel tyda på en gemensam etiologi . Trots dessa observationer har erkännandet av geografisk tunga som ett verkligt oralt uttryck för psoriasis ifrågasatts, särskilt när förekomsten av geografisk tunga föregår kutan psoriasis med många år.

FT, även känd som lingua plicata eller scrotal tunga, är ett tillstånd som kännetecknas av närvaron av anteroposteriortalt orienterade rännor med laterala förlängningar på den dorsala tungan. Ulmansky et al. postulerade att BMG utgör ett övergående och FT ett fördröjt, mer stabilt uttryck för oral psoriasis. Den ökade förekomsten av FT med stigande ålder ger trovärdighet åt den föreslagna utvecklingen av FT från BMG . De vanliga och oberoende förekomsterna av psoriasis, FT och BMG i befolkningen får dock vissa att betrakta deras samtidiga förekomst som tillfällig . FT och BMG kan också utgöra icke patognomoniska orala förändringar som är mer sannolika att utvecklas i samband med hudpsoriasis . Motståndarna hävdar att FT, som är det vanligaste orala fyndet bland psoriasispatienter, inte har den karakteristiska histopatologin och tillskriver det observerade sambandet mellan BMG, FT och generaliserad pustulös psoriasis till gemensamma gener och ett polygent arvsätt . Intressant nog verkar både psoriasis och BMG vara associerade med HLA-Cw6 .

Differentialdiagnos

Den kliniska differentialdiagnosen för oral psoriasis är omfattande och innefattar ett antal inflammatoriska, ulcerativa, blåsbildande och infektiösa tillstånd . Särskilt den kliniska distinktionen mellan candidiasis, Reiters syndrom, inflammatoriska tillstånd som BMG, erythema circinata och oral psoriasis – kollektivt kallade psoriasiforma sjukdomar – kan vara en utmaning . Dessutom kan slemhinneavvikelser som orsakas av dåligt sittande proteser, bettning i kinden eller kronisk rökning likna oral psoriasis . Faktum är att sådana källor till oral irritation kan främja en initiering av nya lesioner genom Köbner-fenomenet .

Den kliniska presentationen av oral candidiasis kan överlappa den av oral psoriasis. Till exempel liknar fokala eller generaliserade psoriatiska erytematösa fläckar på munslemhinnan kliniskt atrofisk candidiasis eller protesassocierad stomatit . Dessutom är hyperplastiska rete-ryggar och intraepiteliella neutrofiler gemensamma histopatologiska kännetecken för både psoriasis och candidiasis. Man har rapporterat om oral psoriasis som ett diffust erytem med granulär textur begränsat till den protesbärande slemhinnan. När det är indicerat kan en negativ PAS-färgning av ett ytligt smet eller ett vävnadsavsnitt från den drabbade slemhinnan eller utebliven respons på topiska och systemiska antimykotika hjälpa till att utesluta en svamp etiologi .

Reiters syndrom, den vanligaste typen av inflammatorisk polyartrit, är ett genetiskt tillstånd som uttrycks som svar på gastrointestinala eller genitourinära infektioner . Denna reaktiva form av artrit kännetecknas av uretrit, konjunktivit och artrit hos genetiskt predisponerade individer (HLA-B27-positivitet) . Överlappning av kutana, reumatologiska, histologiska och röntgenologiska kännetecken gör det svårt att skilja mellan psoriasis och reaktiv artrit . Faktum är att många experter anser att Reiters syndrom bäst klassificeras som en typ av psoriasis . Klassiska kutana lesioner vid Reiters syndrom, som kallas keratoderma blenorrhagicum, liknar kliniskt pustulös psoriasis , och när de drabbar handflator och fotsulor är de i stort sett desamma som palmoplantar pustulös psoriasis . Det är också svårt att särskilja slemhinneförändringar vid psoriasis och reaktiv artrit. Dessa inkluderar cirkinate balanitis och ulcerativ vulvitis, som påverkar genitala slemhinnor, samt erythematösa plack, palatala erosioner, ulcerationer, glossitis och geografisk tunga, som påverkar slemhinnor i munhålan. Dessa är ofta smärtfria och förbises ofta. Andra likheter mellan de två tillstånden är artritiska manifestationer, negativ serologi för reumatoid faktor och antinukleära antikroppar samt risken för ett uppblossande i samband med en föregående infektion .

Histopatologiska drag av oral psoriasis

Och även om en vävnadsbiopsi är nödvändig som en del av utredningsprocessen finns det ingen konsensus om de mikroskopiska dragen av oral psoriasis . Dessutom är den mikroskopiska undersökningen otillräcklig för att skilja mellan psoriasiforma sjukdomar. Detta beror på att deras histopatologiska kännetecken, som kallas psoriasiform mukosit (fig. 1), påminner mycket om dem som kännetecknar kutan psoriasis , även om de är mindre omfattande. En vävnadsbiopsi för histopatologi och immunstudier är dock användbara för att utesluta vesikulobulösa tillstånd . Karakteristiska histopatologiska kännetecken för hudpsoriasis är bl.a. epitelakantos, förlängning och klubbning av rete-ryggarna, utvidgning av ytliga kapillärer, förtunnat suprapapillärt epitel och intraepiteliellt inflammatoriskt infiltrat med eller utan Munros abscesser . De sistnämnda är kluster av neutrofiler i de övre lagren av epitelet och saknas ofta i äldre lesioner – en observation som understryker att ålder och aktivitet hos lesioner kan påverka deras mikroskopiska utseende .

Det är anmärkningsvärt att de histopatologiska kriterier som används för att diagnostisera kutan psoriasis kanske inte är helt tillämpliga på dess orala motsvarighet . Till exempel kan Munros abscesser, även om de varken är väsentliga eller specifika för diagnosen, vara svåra att urskilja i psoriasisskador på rörliga munslemhinnor där stratum corneum saknas, vilket kan försvåra diagnosen. Andra pustulösa tillstånd i munslemhinnan är bland annat parulis i samband med en abscess av odontogent ursprung, subcorneal pustulös mukosit, pyostomatit vegetans och herpetiform stomatit . Neutrofil infiltration eller mikroabscesser i de två sistnämnda tillstånden involverar de lägre lagren av epitelet eller den underliggande bindväven . Vid subcorneal pustulös mukosit separeras keratin från det spinösa lagret, vilket underlättar differentieringen från psoriasiform mukosit . Med tanke på den föregående diskussionen är diagnosen av oral psoriasis beroende av klinisk-patologisk korrelation .

Andra orala fynd som beskrivits i samband med psoriasis inkluderar angulär cheilit, förstorad svamppapilla, gingivit och parodontit . Yamada et al. rapporterade fokala förändringar i gingivalslemhinnan och nedbrytning av proximala parodontala vävnader i samband med uppblossning av kutan sjukdom, vilket tyder på en potentiell roll för gingival psoriasis i patogenesen för parodontal sjukdom. I en nyligen genomförd studie hade majoriteten av de 60 psoriasispatienterna gingivit jämfört med endast 10 av de 45 friska personer som undersöktes av en utbildad oral patolog . Dessutom hade 23 av patienterna med psoriasis parodontal sjukdom jämfört med 9 av 45 friska personer . Dessutom var salivuttrycket av proinflammatoriska cytokiner som TNF-α, TGF-β1, MCP-1 och IL-1β betydligt högre hos psoriasispatienterna jämfört med kontrollgruppen, och svårighetsgraden av munsjukdom korrelerade väl med uttrycket av TGF-β1, IL-1β och MCP-1 i saliv . Dessa observationer tyder på att en gemensam inflammatorisk process kan ligga bakom både psoriasis och parodontal sjukdom. En undersökning av munhålan hos patienter med psoriasis kan därför inte bara hjälpa kliniker att bättre bedöma den verkliga förekomsten av orala problem, utan också identifiera och behandla eventuella associerade sjukdomar i munnen. Bedömning av specifika inflammatoriska markörer kan också vara relevant för att utvärdera omfattningen av oral sjukdom hos de drabbade patienterna . Både sekretionen och koncentrationen av IgA och lysozym i saliven, biomarkörer som är viktiga för slemhinnans immunitet, är lägre hos psoriatiker jämfört med kontroller . Detta fynd kan inte bara göra patienter med psoriasis utsatta för mikrobiella infektioner, utan även innebära en ökad risk för att själva sjukdomen ska utvecklas . Man kan också spekulera i att kontroll av de biofilmer som är ansvariga för initiering och vidmakthållande av parodontal sjukdom i sin tur kan bidra till att minska sannolikheten för utlösning av psoriasis .

Behandling

Hanteringen av oral psoriasis är inte väl beskriven, framför allt för att de flesta fall av oral psoriasis, till skillnad från kutan psoriasis, är symtomfria, övergående och inte kräver några särskilda ingrepp . Dessutom bidrar kontroll av kutan sjukdom ofta till att lösa symtomatisk oral psoriasis, som kan uppstå under ett skov. Typiska symtom, när de förekommer, kan vara smärta i munnen, sveda eller förändringar i smakupplevelsen . Patienterna kan också uttrycka oro över lesionernas maligna potential eller det oestetiska utseendet på den drabbade synliga slemhinnan.

Och även om många av de terapeutiska metoderna för kutan psoriasis inte lämpar sig för användning i munhålan har en rad olika tillvägagångssätt dokumenterats. Administrering av topiska eller intralesionella steroider styrda av symtomens svårighetsgrad och lokalisering av lesioner är i allmänhet effektiva . Det är viktigt att notera att oral psoriasis inte bara kan likna oral candidiasis, utan att den sistnämnda också kan utgöra en samtidig superinfektion som komplicerar både diagnos och behandling, särskilt när kortikosteroidbehandling övervägs . Topisk applicering av 0,1 % tretinolösning har visat sig vara effektiv för att kontrollera symptomatisk BMG hos många patienter . Det har också dokumenterats att BMG och psoriasislesioner som är begränsade till läppens vermilion har lösts med topisk applicering av 0,1 % tacrolimus-salva . Abe et al. rapporterade ett terapeutiskt svar på administrering av ett systemiskt ciklosporinmikroemulsionsprekoncentrat på 3 mg/kg/dag för behandling av svårt symtomatisk, refraktär BMG hos en 54-årig kvinna .

Både steroider och retinoider hjälper till att kontrollera den överdrivna epitelomsättningen som är ansvarig för sjukdomspatogenesen . Med tanke på karaktären av ett subepitelinfiltrat i psoriatiska lesioner är effekten av takrolimus sannolikt en återspegling av den lokala hämmningen av T-cellsaktivering och nedreglering av cytokiner som stör den epiteliala hemostasen . Cyklosporins antipsoriatiska effekt kan också förklara dess effektivitet när det gäller att kontrollera T-cellsmedierade förändringar av munslemhinneepitelet . Svåra orala manifestationer av psoriasis, särskilt i samband med andra områden där psoriasis förekommer, kan kräva systemisk intervention. Gul et al. uppnådde kontroll av psoriasis som påverkade läppar, naglar och vulva med oralt metotrexat.

Trots effektiviteten kan ett antal läkemedel som används för att behandla psoriasis leda till negativa effekter i munhålan. Exempel är xerostomi i samband med retinoider, tandköttsvidgning med ciklosporin och stomatit i samband med metotrexat . Patienter med psoriasisartrit eller svår hudpåverkan kan också ha svårt att hålla i en tandborste eller utföra adekvat munhygien . Därför är det nödvändigt med regelbundna utvärderingar av munnen för att förebygga, upptäcka och hantera munsjukdomar och eventuella biverkningar av antipsoriasisläkemedel i munhålan. Tabell 1 ger en sammanfattning av diagnostiska och hanteringsalgoritmer för oral psoriasis.

Slutsats

Trots den vanliga förekomsten av psoriasis är vår kunskap om dess autentiska orala manifestationer begränsad. Denna situation är delvis en återspegling av de orala förändringarnas sällsynthet och övergående karaktär som förvärras av avsaknaden av klinisk och histopatologisk konsensus för diagnos av oral psoriasis. Det behövs prospektiva tvärvetenskapliga studier för att klargöra förhållandet mellan enheter som misstänks vara en motsvarighet till kutan psoriasis i munhålan. Fram till dess bör de diagnostiska tillvägagångssätten bygga på en detaljerad anamnes om befintlig och/eller aktuell hudpsoriasis, sjukdomshistoria i familjen, kliniska och histologiska bevis, HLA-typning när det är indicerat och uteslutande av andra potentiella orsaker till orala fynd. Detta är särskilt viktigt när nyligen uppkomna orala tecken och symtom kan dölja ett eventuellt samband mellan långvarig eller avlägsen kutan psoriasis och dess orala motsvarighet. Hos patienter med känd psoriasis bör rutinundersökningen av huden omfatta även munslemhinnan i syfte att identifiera subtila förändringar som kan representera oral psoriasis. Undersökning av huden för psoriasisförändringar kan också ge insikt i etiologin hos orala lesioner som misstänks eller diagnostiseras som psoriasis. Även om oral psoriasis ofta är asymtomatisk kan den orsaka oralt obehag och oro för patienten. Därför bör kliniker vara bekanta med spektrumet av orala tecken och symtom, diagnostisk utredning och behandlingsstrategier för symtomatisk oral psoriasis.

Oppenbarhetsförklaring

Författarna har inga intressekonflikter att redovisa.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsdetaljer

Upphovsrätt / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något system för lagring och hämtning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.