1989 avrättades den 42-årige Ted Bundy i elektriska stolen efter att han dömts för flera fall av mord av första graden. Före sin död erkände Bundy att han hade mördat 30 personer, varav många var unga kvinnor. Det verkliga antalet kan ha varit mycket högre. De avskyvärda detaljerna i hans brott – inklusive misshandel, kidnappning, våldtäkt och nekrofili – chockade allmänheten, liksom det kallhjärtade sätt på vilket han utförde dem, till synes utan någon som helst empati eller samvetskval. Bundy erkände att han minutiöst planerade de grymma brotten med liten eller ingen hänsyn till offrens lidande (1). Han hålls ofta fram som den arketypiska psykopaten.
Under de senaste åren har diskussionen om psykopati ökat i medierna, underblåst av pågående historier som rör högprofilerade personer inom finanssektorn, underhållning och politik. Deras historier utforskas i all oändlighet i böcker, filmer och offentliga samtal när samhället kämpar för att förstå det till synes oförklarliga. I slutändan kretsar diskussionen tillbaka till samma två frågor: vad pågick i deras huvuden och varför gjorde de det?
Långt innan den moderna psykiatrin, neurovetenskapen eller till och med begreppet psykopati existerade, intresserade sig vetenskapsmännen för vad som får människor att uppträda aggressivt. En viktig tidig upptäckt kom fram genom en olycklig olycka. År 1848 slog ett stampjärn genom Phineas Gages vänstra kind och förstörde stora delar av hans mediala prefrontala cortex (PFC). Plötsligt förändrades hans personlighet från att ha varit trevlig och civiliserad till att bli argumentativ, oförutsägbar, lögnaktig, impulsiv och lättprovocerad aggressiv. Gages olycka gav några av de första ledtrådarna om frontallobernas avgörande roll i regleringen av aggression och andra sociala beteenden.
Under århundradet efter Gages olycka vände sig neurovetenskapsmännen till djurmodeller för att ytterligare utforska aggressionens underliggande faktorer (2). På 1890-talet avlägsnade den tyske fysiologen Friedrich Leopold Goltz hjärnbarken (liksom delar av neostriatum och dorsalt diencephalon) hos hundar; när de lyftes ur sina burar förvandlades de tidigare passiva valparna till vilda bestar som morrade, skällde och bet. I senare experiment undersöktes ett liknande fenomen hos katter (kallat ”sham rage”) och man fann att en intakt hypotalamus var nödvändig för att producera de fysiologiska korrelaten till aggressivt beteende (3). Liknande lokaliseringsarbete fortsatte under de följande decennierna, med olika studier som involverade hypotalamus, mellanhjärnan periaqueductal grey och limbiska strukturer (inklusive amygdala).
Det kanske mest intressanta var att experimenten började avslöja att det kanske inte var en enskild region i sig som påverkade aggressivt beteende, utan snarare kommunikationen mellan regioner. I en elegant serie experiment visade till exempel den tyske neurovetenskapsmannen Robert Hunsperger att det raseriutbrott som normalt utlöses av stimulering av den mediala hypotalamus hos katter kunde blockeras genom att man ablaterade en del av det periaqueduktala gråa området (2). Bevisen konvergerade mot en enhetlig hypotes: aggression är inte lokaliserad till en specifik region, utan uppstår i stället genom ett komplext samspel mellan olika strukturer.
Samtidigt med dessa djurförsök började en ung psykiater vid namn Hervey M. Cleckley att studera ett kliniskt fenomen med ett kännetecken av våldsamt beteende. Genom sitt arbete på ett stort neuropsykiatriskt sjukhus fascinerades han av patienter som ytligt sett verkade ”normala” men som i hemlighet ägnade sig åt kriminella och destruktiva handlingar. Han återupplivade termen ”psykopat”, som ursprungligen användes i slutet av 1800-talet för att beskriva personer med psykisk sjukdom och farliga beteenden, för att beskriva dessa patienter. Baserat på djupgående intervjuer utarbetade Cleckley ett klassificeringssystem för psykopati som inte bara omfattade aggressivitet utan även egenskaper som ytlig charm, intelligens över genomsnittet, avsaknad av vanföreställningar eller generaliserad ångest, oärlighet, avsaknad av skam eller ånger, dåligt omdöme och oförmåga att dra lärdom av erfarenheter samt bristande insikt om sitt beteende. Dessa symtom gav slutligen upphov till de nuvarande DSM-kriterierna för antisocial personlighetsstörning. I sitt banbrytande arbete The Mask of Sanity (4) drog Cleckley slutsatsen att psykopater utgjorde ett betydande hot mot samhället eftersom de gömde sig väl men utgjorde majoriteten av seriemördare och bedragare.
Begränsad av de rudimentära verktyg han hade till sitt förfogande kunde Cleckley bara gissa sig till den underliggande etiologin för psykopatiskt beteende. Han spekulerade i att psykopater, i likhet med patienter med semantisk afasi, som förlorar kopplingen mellan ord och deras innebörd, analogt kan lida av en ”semantisk demens” – ett avbrott mellan beteende och dess sociala och affektiva innebörd.
Denna grundtanke – att individer med psykopati kan skilja sig åt när det gäller förmågan att integrera affektiv och annan information i beteendet – har fortsatt att animera forskningen fram till i dag. Eftersom en av de mest framträdande aspekterna av psykopati är avtrubbad affekt har mycket av den senaste forskningen fokuserat på detta område. Under det senaste decenniet har avbildningsstudier konsekvent visat på anatomiska och funktionella skillnader både inom och mellan den ventromediala PFC (vmPFC) och amygdala hos personer med diagnosen psykopati (5). I stort sett har dessa fynd tolkats som att de ligger till grund för några av de interpersonella och affektiva aspekterna av sjukdomen (t.ex. känslokall och känslolös personlighet och brist på samvetskval). Noterbart är att detta arbete till stor del har fokuserat på det negativa valenssystemet.
Efter detta arbete satte en grupp ledd av Harvardforskaren Joshua Buckholtz igång med att utforska en besläktad men distinkt fråga: Skulle dysreglering mellan PFC och det limbiska systemet också kunna involvera de dopaminerga strukturer som understödjer impulskontroll och belöning? För att besvara denna fråga utarbetade de en rad beteendeexperiment för att undersöka hur personer med psykopati bearbetar ånger. I experimenten användes ett paradigm för kontrafaktiskt beslutsfattande där deltagarna fick välja mellan två ”hjul”, vart och ett med olika sannolikhet för att vinna eller förlora poäng. Forskarna undersökte både hur försökspersonerna reagerade på återkoppling om tidigare beslut och hur denna återkoppling formade det prospektiva beslutsfattandet. De fann att personer som fick högre poäng på en psykopatiskala rapporterade större retrospektiv ånger när de informerades om att de hade valt fel, men att de var mindre benägna att ändra sitt beteende prospektivt baserat på återkopplingen (6). Dessa resultat stödde idén att psykopati beteendemässigt är förknippad med en avkoppling mellan känslor och logiskt beslutsfattande. För att bättre förstå de neurobiologiska korrelaten begav de sig sedan till den plats där psykopati kan vara mest utbredd: fängelser.
I samarbete med forskare i Wisconsin och New Mexico tog teamet med sig en mobil magnetresonansskanner till två fängelser med medelhög säkerhet och skannade 49 fångar medan de genomförde en övning i belöning med fördröjd diskontering – acceptera en mindre summa pengar nu eller vänta på att få en större summa. Beteendemässigt fann de, i enlighet med tidigare resultat, att individer med högre psykopatiska drag övervärderade omedelbara belöningar. På motsvarande sätt fann de en ökad aktivering av nucleus accumbens i denna grupp (7). Men den kanske mest fascinerande aspekten av studien var varför; när de tittade på associerade hjärnregioner fann de att kopplingen mellan vmPFC och nucleus accumbens var märkbart svag. Så, liksom tidigare resultat som rörde amygdala, verkade den ökade aktiveringen av nucleus accumbens återspegla otillräcklig hämning från vmPFC.
Nästan 80 år efter The Mask of Sanity tycks dessa nya data stödja Cleckleys förutseende hypotes. Den semantiska demens som han beskrev – ett avbrott mellan beteende och känslor – kan återspegla ett misslyckande för vmPFC att reglera flera limbiska strukturer, inklusive amygdala, som orsakar dysreglering av negativ affekt, och striatum, som leder till impulsivitet och avvikande belöningsbearbetning. Tillsammans erbjuder dessa resultat en modell av psykopati på kretsnivå.
Vad är de praktiska tillämpningarna av dessa resultat? En uppenbar fråga är om denna modell kan användas för att förutsäga kriminellt beteende. En grupp från University of New Mexico fann nyligen att bland fångar som genomgick funktionell magnetresonansavbildning strax före frigivningen hade de som låg under den 50:e percentilen av aktivering av den främre cingulära hjärnbarken (liksom vmPFC, som är involverad i beteendeplanering) en 2,6 gånger högre risk att återfalla i fängelse (8). Även om vi (tack och lov) fortfarande är långt ifrån den dystopi som skildras i filmen Minority Report, kan neurovetenskapliga framsteg förbättra vår förmåga att identifiera de personer som löper störst risk att begå brott. De etiska konsekvenserna av sådana tester skulle vara djupgående, bland annat genom att balansera den allmänna säkerheten med behovet av att undvika diskriminering på grundval av biologiska egenskaper (särskilt när risken i sig skulle vara sannolikhetsbaserad). Ännu viktigare är att dessa forskningsresultat, om de utförs med försiktighet, skulle kunna visa vägen mot effektiv behandling.
Men även om dessa uppgifter kan kasta ljus över frågan om vad som pågick i huvudet på dessa personer med psykopati, gör de inte mycket för att svara på varför eller för att ta itu med den existentiella skräck som dessa berättelser framkallar. Pågående forskning bygger på dessa resultat på kretsnivå och utforskar andra områden (t.ex. genetik, interaktioner mellan gen och miljö samt endokrina och autonoma system) (10). Att utveckla behandlingar för personer med psykopati kan mildra de långsiktiga kostnaderna för samhället. En effektivare strategi kan vara att genomföra strategier med potential att ta itu med riskfaktorer som kan leda till utveckling av psykopati, t.ex. tidiga negativa erfarenheter. Under tiden bör beslutsfattarna, för att garantera allmänhetens säkerhet och samtidigt respektera rättigheterna för dem som löper en hög risk för våld, fortsätta att främja ett rättvist och effektivt system av kontroller och balanser så att vi effektivt kan reagera på och begränsa farligt beteende.