Resumen
Antecedentes: Proporcionamos una presentación comparativa de las complicaciones observadas en 114 pacientes con implantación de catéteres de puerto. Además, abordamos si los pacientes con trombosis relacionada con el catéter tienen características distintivas mediante la evaluación de los pacientes que desarrollaron trombosis en el lugar de implantación del catéter o en el lecho vascular.
Métodos: En este estudio, se analizaron los datos de 114 pacientes que se sometieron a la implantación de un catéter de puerto subclavio por un solo cirujano en el Hospital de Enseñanza de Kayseri (Turquía) durante 2013 a 2016. El catéter de puerto subclavio se insertó en todos los casos. El diagnóstico de trombosis del puerto se realizó mediante ecografía Doppler o tomografía computarizada de tórax con realce de contraste en los pacientes que presentaban edema en la extremidad superior, hinchazón o dolor en el cuello, y/o puerto disfuncional.
Resultados: Sólo se detectó seroma en un caso, se desarrolló linfedema en un caso (0,8%) y se observó neumotórax en 3 casos. La vena subclavia se implantó en el lado derecho en todos los pacientes con neumotórax. Ninguno de estos casos se asoció a una trombosis. Se observó una infección del puerto en un caso (0,8%). También hubo un caso (0,8%) de necrosis cutánea. El puerto se retiró en 15 pacientes por diversos motivos, que se indican en la tabla 2. Se observaron eventos tromboembólicos en 11 de los 114 pacientes, mientras que la trombosis del puerto se observó en 7 pacientes. La tasa de hipertensión en el grupo con tromboembolismo fue del 61,1% (11/18 individuos) mientras que la tasa de hipertensión en el grupo sin tromboembolismo fue del 28,1% (27/96 individuos); esta diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,006).
Conclusión: En este estudio, a partir de las complicaciones observadas en los pacientes con trombosis relacionada con el catéter, se vio que factores como el tabaquismo o la diabetes mellitus están relacionados con el tromboembolismo y deben ser tenidos en cuenta. Además, se observó que la hipertensión tenía una asociación significativa con el tromboembolismo.
Introducción
Los puertos venosos fueron introducidos por primera vez por Niederberhuber et al. en 1982 Niederhuber et al., 1982. Los sistemas de puertos venosos se utilizan para administrar quimioterapia en oncología. Además, también pueden utilizarse para la reposición de volumen, la desintoxicación, la transfusión de sangre y productos sanguíneos, la infusión intravenosa de agentes esclerosantes, las infusiones de otros fármacos, la nutrición parenteral, el seguimiento de laboratorio y los fines de diagnóstico Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. Además, en la práctica oncológica de las últimas dos décadas, se cree que los pacientes que requieren un tratamiento prolongado con agentes quimioterapéuticos son los que más se benefician de los catéteres de puerto venoso subcutáneo.
Los catéteres proporcionan nutrición parenteral a largo plazo en pacientes con problemas de alimentación. Además, los catéteres evitan los traumatismos y contribuyen a la comodidad de los pacientes que requieren tomas de sangre periódicas. También tienen otras ventajas, como permitir la infusión de agentes esclerosantes y facilitar la reposición de líquidos. Los catéteres de puerto son más ventajosos, tanto estética como funcionalmente, que los catéteres con punta sobre la piel, ya que se insertan por vía subcutánea y tienen un menor riesgo de infección.
Además de las ventajas mencionadas, pueden producirse complicaciones durante la implantación o el uso de estos catéteres. De hecho, en la literatura se han notificado acontecimientos adversos derivados del uso de los catéteres. Las complicaciones tempranas incluyen hemorragias o neumotórax relacionados con la implantación del catéter; las complicaciones a largo plazo incluyen infecciones. La trombosis puede desarrollarse como una complicación en pacientes oncológicos y en pacientes no oncológicos.
La trombosis se ha estudiado a menudo para explorar marcadores predictivos e identificar factores de riesgo Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. También ha habido muchos esfuerzos para prevenir la trombosis. Aunque el lavado con solución de heparina se emplea de forma rutinaria, su papel es controvertido en la profilaxis de la trombosis Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Además, la incidencia de trombosis causada por la cateterización venosa central es notablemente alta.
Muchos investigadores han publicado sobre sus experiencias en el uso de catéteres de puerto venoso subcutáneo a lo largo del tiempo. En nuestro estudio, sólo se tuvieron en cuenta los catéteres subclavios. En este estudio, ofrecemos una presentación comparativa de las complicaciones observadas en el estudio que incluye a 114 pacientes. Además, abordamos si los pacientes con trombosis relacionada con el catéter tienen características distintivas mediante la evaluación de los pacientes que desarrollaron trombosis ya sea en el catéter o en el lecho vascular.
Materiales – Métodos
En este estudio, analizamos los datos de todos los 114 pacientes que habían sido sometidos a la implantación de catéteres de puerto venoso subclavio por un solo cirujano en el Hospital de Enseñanza de Kayseri entre 2013 y 2016. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Formación e Investigación de Kayseri.
Implantación de catéteres de puerto
Los pacientes a los que se les recomendó recibir quimioterapia fueron remitidos a nuestra clínica. Todos los implantes de catéteres de puerto se realizaron en el quirófano bajo anestesia regional con monitorización estándar. No se empleó profilaxis antibiótica. En todos los pacientes se utilizó un catéter de puerto de 8,5 Fr de una sola luz. En la mayoría de los casos se prefirió la vena subclavia derecha como lugar de cateterización. Sin embargo, se utilizó la vena subclavia izquierda si la vena subclavia derecha no era apta debido a una mastectomía previa o a cicatrices de radiación.
Antes de la implantación del catéter, se realizó una incisión cutánea de 0,5 cm justo por debajo de la clavícula. La vena subclavia se puncionó utilizando una jeringa de 10 ml y una aguja 18G. Tras la punción venosa, se hizo avanzar la guía hasta la vena cava superior. A continuación, se retiró la aguja y se introdujo el peel-away en la subclavia a través de la guía. Cuando el peel-away estaba en su sitio, se retiró la aguja guía y se avanzó el catéter hasta la vena cava superior dentro del peel-away.
Para colocar el puerto, se creó un bolsillo subcutáneo sobre el músculo pectoral en la línea media mediante una incisión cutánea de 3 cm. Para conectar el catéter, se introdujo un trocar desde la incisión cutánea en la clavícula y se avanzó hasta los bolsillos creados sobre el músculo pectoral. A continuación se conectó el extremo distal del catéter al puerto. Se realizó una aspiración de sangre mediante una aguja de puerto. Tras la confirmación, el catéter del puerto se lavó con solución salina normal y el depósito se llenó con heparina diluida (2500 U de heparina estándar en 100 cc de solución salina normal). El puerto se fijó a la fascia del músculo pectoral y los tejidos se cerraron de forma estándar. En todos los pacientes, se obtuvo una radiografía de tórax después para evaluar las posibles complicaciones. Se informó al paciente y a sus familiares sobre los cuidados del puerto y se les indicó que lo lavaran con solución salina normal heparinizada (500 U de heparina en 10 cc de solución salina normal) después de cada infusión de fármacos. Las suturas de la piel se retiraron el séptimo día. Se instruyó a los pacientes para que informaran y notificaran cualquier problema asociado al puerto.
Diagnóstico de trombosis
El diagnóstico de trombosis del puerto se realizó mediante ecografía Doppler o tomografía computarizada de tórax con realce de contraste en los pacientes que presentaban edema en la extremidad superior, hinchazón o dolor en el cuello, y/o puerto disfuncional.
Análisis estadístico
Los datos continuos se presentan como media y desviación estándar o mediana y percentiles. Se utilizó la prueba t de Student para comparar las variables continuas entre grupos. La prueba U de Mann-Whitney se utilizó para comparar las medianas de las variables numéricas con distribución sesgada. La prueba de Chi-cuadrado se utilizó para comparar variables categóricas. Se utilizó el análisis de correlación de Pearson para evaluar la relación entre los grupos de pacientes y de control. Un valor p
Resultados
En este estudio, se utilizaron los datos de 114 pacientes a los que un único cirujano cardiovascular implantó un catéter de puerto subcutáneo en la vena subclavia para la infusión de fármacos quimioterapéuticos.
De los pacientes a los que se les implantó un puerto, el 47,4% eran hombres, mientras que el 52,6% eran mujeres. La mediana de edad era de 56 años (rango: 21-82 años). El puerto se implantó en la vena subclavia derecha (96,5% de los pacientes) y en la vena subclavia izquierda (3,5% de los pacientes). La tabla 1 muestra la distribución de las enfermedades subyacentes de los pacientes a los que se implantó el puerto subclavio.
Sólo se detectó un seroma en un caso. También se desarrolló linfedema en un caso (0,8%). Se observó neumotórax en 3 casos. La vena subclavia se implantó en el lado derecho en todos los pacientes con neumotórax. Ninguno de estos casos se asoció a una trombosis. Se observó una infección del puerto en un caso (0,8%). También hubo un caso (0,8%) con necrosis cutánea.
El catéter de puerto subclavio se insertó en todos los casos. El puerto se retiró en 15 pacientes debido a varias razones. La tabla 2 presenta los motivos de la extracción del puerto. La revisión del puerto fue necesaria en el 2,6% de los casos y se debió a trombosis en el reservorio y en el lumen (en 2 casos) y a avance en la vena yugular (en 1 caso).
Trombosis del puerto
Se observó trombosis del puerto en 7 casos. La mediana de tiempo hasta la trombosis fue de 54 días (rango: 28-394 días). De los 7 pacientes con trombosis de puerto, había cáncer de colon en 3, cáncer de mama en 2, cáncer de páncreas en 1 y carcinoma gástrico en 1 caso. La tabla 3 presenta las comparaciones entre los casos con o sin trombosis de puerto. La tabla 4 representa la relación de la trombosis de puerto con las enfermedades o condiciones subyacentes.
Tromboembolismo
Se observan eventos tromboembólicos en 11 de los 114 pacientes, mientras que la trombosis del puerto se observó en 7 pacientes. En conjunto, hubo un evento tromboembólico o una trombosis del puerto en 18 pacientes, mientras que no hubo ninguna complicación de este tipo en los 96 pacientes restantes. Cuando se compararon estos grupos, la distribución de la edad fue similar entre los grupos (p=0,455). La distribución hombre:mujer fue del 61,1%/38,9% en el grupo con trombosis/embolismo, mientras que fue del 44,8%/55,2% en el grupo sin trombosis/embolismo. No hubo diferencias significativas de género entre los grupos (p=0,203). La tabla 5 presenta la comparación de los grupos. La tabla 6 presenta la relación de la trombosis/embolia con las enfermedades o condiciones subyacentes.
Discusión
Desde hace más de dos décadas, los catéteres de puerto se han utilizado en pacientes oncológicos por sus numerosos beneficios/ventajas. Sin embargo, los catéteres de puerto pueden estar asociados con algunas condiciones no deseadas, incluyendo la trombosis y la embolia periférica. En este estudio, comparamos a los pacientes con complicaciones tromboembólicas con los que no las tienen, y revisamos las complicaciones de los grupos de estudio.
A pesar de las ventajas, pueden producirse varias complicaciones durante la implantación o el uso de los catéteres de puerto subclavios. Los acontecimientos adversos observados en nuestro estudio coinciden en general con la literatura. El aspecto importante de nuestro estudio fue que un solo cirujano realizó la inserción de los catéteres de puerto en 114 pacientes. Con este método, también se evitaron las diferencias de estandarización debidas a la aplicación.
Neumotórax: En la literatura, la tasa de neumotórax se ha comunicado como 0,1-3,2% Samanc et al., 2004. En nuestra serie, el neumotórax se produjo en el 2,6% (n=3) de los pacientes.
Infección del catéter de puerto: En nuestra serie, la infección del catéter de puerto se observó en un solo paciente. En la literatura, la tasa de infección del catéter de puerto varía del 0,8% al 7,5% Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. No hay datos suficientes para apoyar el beneficio del uso de antibióticos antes o después de los procedimientos.
Linfedema: Se desarrolló linfedema en un paciente (0,8% mujer) que se sometió a mastectomía bilateral y disección de ganglios linfáticos. Dado que la tasa de linfedema fue reportada como 3,6% en la literatura, la tasa de linfedema en nuestra serie podría considerarse como mejor Gandhi et al., 2003.
Extracción de puerto: La extracción del puerto fue necesaria en 15 de los 114 catéteres de puerto. La principal causa de extracción fue la trombosis del catéter de puerto; seguida de la petición del paciente. La tabla 2 presenta las razones para la extracción del puerto.
Revisión del puerto: La revisión del puerto se requiere en el 2,6% de todos los pacientes. Las razones para la revisión del puerto incluyen: trombosis en el reservorio y el lumen en 2 pacientes y avance del catéter a la vena yugular en un paciente.
Infección de la piel: Como complicación de la implantación de un puerto, la infección de la piel se reporta en aproximadamente el 1% de los casos. De acuerdo con la literatura, la infección de la piel se observó en sólo un paciente (0,88%) en nuestra serie Aziret et al., 2015Cil et al., 2006; el paciente recibió quimioterapia para el cáncer de mama y tenía un IMC de 31,2 kg/m2.
Trombosis: La trombosis puede desarrollarse durante el periodo inicial pero también puede retrasarse hasta 161 días. Los catéteres de silicona tienen una superficie relativamente más lisa y son menos trombógenos. Se sabe que los catéteres de poliuretano o teflón son más trombogénicos Morris et al., 1992. En nuestra serie, la mediana del tiempo transcurrido hasta la trombosis del catéter de puerto fue de 54 días (con un rango de 28 a 394 días). La mediana de tiempo se calculó utilizando los datos de 7 pacientes con trombosis de catéteres de puerto y no incluyó los casos con trombosis venosa relacionada con el puerto.
Índice de masa corporal (IMC) o área de superficie corporal (ASC): No se observaron diferencias significativas en la tromboembolia entre los grupos cuando se evaluaron el IMC y la ASC. Sin embargo, se observó infección cutánea en una paciente con un IMC de 31,2 kg/m2.
Quimioterapia: Aunque no hubo una relación marcada entre el tromboembolismo y la administración de quimioterapia, la relación tendió a ser más fuerte en el grupo de tromboembolismo ( Tabla 6 ).
Tabaco: Aunque no hubo diferencias significativas, se vio que había tendencia a los eventos tromboembólicos entre los fumadores. Un mayor tamaño de la muestra podría revelar una significación estadística.
Condiciones comórbidas: También se revisaron las condiciones comórbidas (incluyendo hipertensión, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica). No se observó una relación marcada con la cardiopatía isquémica, ya que sólo había un paciente con cardiopatía isquémica en el grupo de tromboembolismo.
Cuando se evaluó la diabetes mellitus, se vio que la tasa de diabetes mellitus era mayor en el grupo de tromboembolismo. Este hallazgo sugiere que podría observarse una relación significativa en un estudio multicéntrico con un tamaño de muestra mayor. En nuestro estudio, hubo una diferencia significativa en la hipertensión entre los grupos.
Tromboembolismo-hipertensión: En este estudio, la hipertensión en los pacientes tenía varios componentes que se asociaban significativamente a las características de los pacientes con trombosis (en comparación con los que no tenían). Esta diferencia fue significativa tanto para la trombosis por catéter como para la trombosis relacionada con el catéter.
Se cree que las plaquetas y el endotelio se activan durante la hipertensión, lo que provoca una predisposición a la trombosis. El daño causado por la hipertensión en los vasos se desarrolla debido a las complicaciones trombóticas más que a la hemorragia, resultante del aumento de la presión de la hipertensión Lip, 2000.
En el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), Spencer et al. mostraron la presencia de un aumento del factor von Willebrand en pacientes con lesión de órganos finales; sin embargo, no lograron establecer una correlación entre el aumento de los niveles del factor von Willebrand y el recuento de plaquetas o la p-selectina (una molécula de adhesión soluble) Spencer et al, 2002.
Se sabe que la calibración y el diámetro de los vasos son factores de riesgo importantes para la trombosis Ogata et al., 2013. En un metaanálisis reciente, se sugirió que la hipertensión podría ser un factor de riesgo de trombosis venosa profunda tras una cirugía ortopédica Huang et al., 2016.
La hipertensión es un factor de riesgo vinculado a la embolia pulmonar aguda, al igual que la diabetes mellitus, los niveles elevados de colesterol sérico y el tabaquismo Ageno et al., 2008. Ya se sabe que la hipertensión conduce a la predisposición de la trombosis al causar aterosclerosis Chang-jun, 2013.
La diversidad de tipos de cáncer, la falta de estandarización de los estadios de los pacientes y la diferenciación de las enfermedades comórbidas para cada paciente pueden considerarse aspectos limitantes del estudio.
Conclusión
En nuestro estudio, se revisaron los eventos adversos, particularmente los eventos tromboembólicos que están relacionados con los catéteres de puerto implantados en la vena subclavia. Estos eventos son las principales causas que justifican la extracción del catéter de puerto. En este estudio, se observó que factores como el tabaquismo o la diabetes mellitus deben tenerse en cuenta en relación con el tromboembolismo, mientras que la hipertensión tenía una asociación significativa con el tromboembolismo. Puede ser ventajoso investigar los catéteres de puerto implantados por un solo cirujano para su estandarización; sin embargo, un estudio multicéntrico con un tamaño de muestra mayor permitirá extraer conclusiones más definitivas.
Abreviaturas
aPTT: Tiempo de tromboplastina parcial activado
IMC: Índice de masa corporal
Superficie corporal
Relación con el TAC: Relación de quimioterapia
INR: International normalized ratio
PT: Tiempo de protrombina
CBT: Recuento de glóbulos blancos
Contribución de los autores
Dr. Ruchan ANBAR: el cirujano que colocó los catéteres de puerto en los pacientes y la redacción del texto. Dr.Deniz AVCI: revisión de la literatura, redacción del texto y estadísticas. Dr. Ali CETINKAYA: revisión de la literatura, redacción del texto y estadísticas. Todos los autores aprobaron el manuscrito final.
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