Úvod
Příznaky a klinické příznaky vertikální fraktury kořene (VRF) mohou být velmi snadno zaměněny za endodontické selhání nebo parodontální onemocnění.1,2 Stejně jako u VRF může mít endodontická a parodontální patologie příznaky, které zahrnují citlivost na perkusi, palpaci a bolest při žvýkání. Klinické příznaky mohou být také přítomny jako píštěl, otok, absces a hluboká sondážní hloubka.1,2 Radiografické znaky jako vertikální úbytek kosti mohou být také slučitelné s několika diagnózami.3 Správný léčebný postup je závislý na správné diagnóze. Diagnostika VRF může být náročná, protože je obtížně vizualizovatelná, zejména u zubů s korunkami. To působí potíže, když chce lékař formulovat léčebný plán a existuje určitá pochybnost o VRF. Je stále důležitější, aby si člověk uvědomil, že nejpředvídatelnějším plánem léčby VRF je extrakce zubu.4,5 VRF má prevalenci 13 % extrahovaných endodonticky ošetřených zubů.6
Účelem tohoto článku je prezentovat dva klinické případy korunkových premolárů s ošetřením kořenových kanálků, které mají vertikální kořenové zlomeniny, a přispět k lepšímu pochopení příznaků a symptomů, které mohou být u této patologie přítomny, aby bylo možné dosáhnout lepší diagnózy.
Popis případuPopis případu 1
Pětapadesátiletý muž se dostavil k endodontickému vyšetření zubu 34 (první levý premolár dolní čelisti) a zubu 44 (první pravý premolár dolní čelisti). V zubní anamnéze byl diagnostikován těžký bruxismus. Pacient potvrdil, že noční chránič zubů používá zřídka. Endodontická terapie byla provedena před dvěma lety v rámci plánu orální rehabilitace podle pokynů pro kvalitu Evropské endodontologické společnosti7. Zub 34 měl cervikálně umístěnou píštěl a otok gingivy. Zub byl citlivý na perkusi a palpaci a měl bukálně umístěnou parodontální kapsu o velikosti 7 mm (obr. 1) obklopenou normální hloubkou parodontu 3 mm. Podobný defekt byl přítomen i na lingválním parodontu téhož zubu. Rentgenovou analýzou se podařilo prokázat vertikální úbytek kosti na meziální straně ke kořeni (obr. 2). Na základě symptomů, klinických a radiografických příznaků byla stanovena diagnóza vertikální zlomeniny kořene. Byla navržena a přijata extrakce zubu 34. Po extrakci bylo možné vizualizovat linie zlomeniny (obr. 3).
Obrázek znázorňující sondážní periodontální kapsu na bukální straně zubu 34. Všimněte si přítomnosti otoku a píštěle.
Periapický rentgenový snímek zobrazující vertikální úbytek kosti v meziální oblasti zubu 34.
Fotografie zubu 34 zobrazující vertikální linii lomu kořene na bukální ploše kořene.
Zub 44 měl podobné symptomy a klinické příznaky jako zub 34 (obr. 4), radiografickou analýzou se podařilo prokázat halo lézi obklopující kořen (obr. 5). Pacientovi byla předložena podobná diagnóza a léčba a po extrakci bylo možné diagnózu potvrdit (obr. 6).
Sondáž parodontální kapsy v lingvální oblasti zubů 44.
Periapický rentgenový snímek zobrazující radiolucentní oblast kolem kořene zubu 44.
Fotografie zubu 44 zobrazující vertikální zlomeninu kořene na lingvální ploše kořene.
Popis případu 2
45letý muž se dostavil k endodontickému vyšetření zubu 25 (druhý levý premolár horní čelisti). V zubní anamnéze byl diagnostikován lehký bruxismus. Endodontické ošetření bylo provedeno před dvěma lety. Zub měl citlivost na perkusi, otok gingivy v oblasti patra (obr. 7) a palatinálně umístěnou parodontální kapsu o velikosti 8 mm obklopenou normální hloubkou sondy. Rentgenovou analýzou se podařilo prokázat haló lézi obklopující kořen (obr. 8). Na základě klinického a radiografického nálezu byla diagnostikována vertikální fraktura kořene a navržena extrakce. Po odstranění můstku bylo možné pozorovat granulační tkáň připojenou ke kořeni (obr. 9) a linie zlomeniny (obr. 10).
Klinická fotografie zobrazující zánět patrové sliznice v okolí fixní protézy.
Periapický rentgenový snímek zobrazující radiolucentní oblast kolem kořene zubu 25.
Fotografie zobrazující odstraněnou protézu a granulační tkáň kolem kořene extrahovaného zubu.
Vertikální zlomenina kořene na bukální ploše kořene.
Diskuse
Příčinami VRF mohou být nadměrná mechanická preparace kořenového kanálku, nadměrné síly při zhutňování materiálů kořenové výplně, nadměrné rozšíření kanálku pro umístění sloupku, nedostatečná podpora parodontu, vnitřní resorpce nebo okluzní stres.4,8-10
Byly popsány čtyři standardní postupy, které umožňují správnou a definitivní diagnózu: vizualizace během explorace,11 vizualizace po extrakci zubu,11 radiografická vizualizace, pokud dojde k oddělení fragmentů11 a vizualizace zlomeniny pomocí počítačové tomografie s kuželovým svazkem.12,13
Protože ve většině případů není možné vizualizovat linie zlomeniny (obr. 11), je diagnóza VRF založena pouze na symptomech a klinických příznacích. Nejčastějším příznakem VRF je hluboká sondážní kapsa obklopená normální hloubkou kapsy; tento znak má prevalenci od 64 %14 do 93 %15 případů. Tento znak se objevuje proto, že v okolí linie zlomeniny na kostní ploténce dochází k resorpci kosti (obr. 12). Lustig a spol.5 , kteří studovali 110 případů VRF, byli schopni identifikovat dva typy kostní resorpce: dehiscenční defekt a fenestrační defekt. Dehiscence se jeví jako úbytek kosti ve tvaru písmene V s bází v koronárním okraji a byla přítomna v 91 % případů. Fenestrační defekt se projevuje jako ztráta kosti oválného tvaru zachovávající koronární kostní ploténku a byl přítomen v 9 % případů. Ve všech případech se kostní defekty nacházely v okolí linie zlomeniny. Lustig a spol.5 ve své práci dospěli k závěru, že resorpce je důsledkem chronického zánětlivého procesu, kdy granulační tkáň nahrazuje kost po bakteriální infekci, která byla schopna získat snadný průchod linií zlomeniny obcházející obrannou linii epiteliálního úponu. Stejní autoři navrhují po správné diagnóze VRF neprodlenou extrakci zubu, aby se zabránilo závažnější resorpci kostní ploténky.5 Navzdory některým popsaným případům16,17 úspěšné léčby VRF zůstává zlatým standardem terapie této patologie extrakce zlomeného zubu.4,5 Rentgenologická analýza může poskytnout určitá vodítka související s tímto úbytkem kosti. Nejčastějším radiografickým znakem VRF je halo radiolucencie nacházející se na laterální straně kořene a zasahující až do periapikální oblasti,3 což kontrastuje s periapikální radiolucencí, která zůstává pouze kolem periapexu, což je typické pro endodontické onemocnění.3 U VRF může být rovněž přítomna radiografická úhlová ztráta kosti a periodontální radiolucencie.3 Llena-Puy a spol.8 ve své studii 25 případů VRF dospěli k závěru, že častějším pozorováním je periodontální kapsa a difuzní bolest. Tyto závěry odpovídají výsledkům Tamse et al.18 , kde v 92 případech VRF bylo možné identifikovat parodontální kapsu v 67 %, bolest v 55 %, citlivost na perkusi v 56 %, absces v 33 % z nich. Tito autoři také mohli pozorovat, že píštěl, pokud byla přítomna, se často objevovala blíže k okraji dásně. Cohen a spol.19 zaznamenali bolest na perkusi v 69,74 % případů, bolest při žvýkání v 61,4 %, zatímco přítomnost otoku a píštěle byla přítomna pouze v 15,35 %, resp. 18,42 %.
Případ, kdy bylo možné vizualizovat kořenový zlom.
Vertikální zlomenina kořene diagnostikovaná během explorativní operace.
U obou případů prezentovaných v této zprávě byla VRF diagnostikována pouze analýzou příznaků a znaků, protože nebylo možné vizualizovat žádnou zlomeninu. Všechny případy měly lokalizovanou parodontální kapsu s otokem dásní a citlivostí na perkusi. Dva ze zubů měly na rentgenovém snímku halo spojené s daným zubem a jeden měl závažný případ vertikální ztráty kosti. Jeden z případů měl píštěl umístěnou v blízkosti gingiválního okraje a v obou případech se jednalo o pacienta, který bruxoval.
Závěry
Protože vertikální zlomeninu kořene nemusí být možné vizualizovat, jsou klinické příznaky a symptomy při pokusu o stanovení diagnózy nesmírně důležité. Příznaky, jako je bolest a citlivost na perkusi, nebo příznaky, jako jsou lokalizované parodontální kapsy, koronárně umístěné píštěle a radiografické halo radiolucencie, mohou indikovat vertikální zlomeninu kořene. Ne všechny případy vykazují stejné znaky a diagnóza musí být provedena na základě analýzy kombinace znaků, které se mohou u jednotlivých pacientů lišit.
Etická prohlášeníOchrana lidských a zvířecích subjektů
Autoři prohlašují, že v rámci tohoto šetření nebyly prováděny žádné pokusy na lidech ani na zvířatech.
Důvěrnost údajů
Autoři prohlašují, že v tomto článku nejsou uvedeny žádné údaje o pacientech.
Právo na soukromí a informovaný souhlas.