Introduction
Les symptômes et les signes cliniques de la fracture radiculaire verticale (VRF) peuvent être très facilement confondus avec un échec endodontique ou une maladie parodontale1,2. Tout comme pour la VRF, la pathologie endodontique et parodontale peut présenter des symptômes incluant une sensibilité à la percussion, à la palpation et une douleur à la mastication. Des signes cliniques peuvent également être présents comme une fistule, un gonflement, un abcès et une profondeur de sondage importante.1,2 Les caractéristiques radiographiques comme la perte osseuse verticale peuvent également être compatibles avec plusieurs diagnostics.3 Une approche thérapeutique correcte dépend d’un diagnostic correct. Le diagnostic d’une VRF peut s’avérer difficile car elle est difficile à visualiser, en particulier dans les dents avec couronnes. Cela crée des difficultés lorsqu’un praticien veut formuler un plan de traitement et qu’il y a un doute sur la présence d’une VRF. Il est de plus en plus important de comprendre que le plan de traitement le plus prévisible pour la VRF est l’extraction de la dent.4,5 La VRF a une prévalence de 13% des dents extraites traitées par endodontie.6
Le but de cet article est de présenter deux cas cliniques de prémolaires couronnées avec traitement de canal présentant des fractures radiculaires verticales et de contribuer à une meilleure compréhension des signes et des symptômes qui peuvent être présents dans cette pathologie afin qu’un meilleur diagnostic puisse être réalisé.
Rapport de casRapport de cas 1
Un homme de 55 ans s’est présenté pour une évaluation endodontique de la dent 34 (première prémolaire gauche de la mandibule) et de la dent 44 (première prémolaire droite de la mandibule). Un bruxisme lourd a été diagnostiqué dans l’historique médical dentaire. Le patient confirme qu’il utilise rarement son protège-dents de nuit. Les traitements endodontiques ont été réalisés deux ans auparavant dans le cadre d’un plan de réhabilitation buccale suivant les directives de qualité de la Société européenne d’endodontologie7. La dent 34 présentait une fistule localisée au niveau cervical et un gonflement gingival. La dent était sensible à la percussion et à la palpation et présentait une poche parodontale buccale de 7 mm (Fig. 1) entourée d’une profondeur parodontale normale de 3 mm. Un défaut similaire était présent sur la région parodontale linguale de la même dent. Une analyse radiographique a permis de montrer une perte osseuse verticale de la face mésiale de la racine (Fig. 2). Sur la base des symptômes, des signes cliniques et radiographiques, un diagnostic de fracture radiculaire verticale a été conclu. L’extraction de la dent 34 a été proposée et acceptée. Après l’extraction, il était possible de visualiser les lignes de fracture (Fig. 3).
Figure montrant le sondage de la poche parodontale sur la face buccale de la dent 34. Notez la présence d’un gonflement et d’une fistule.
Radiographie périapicale montrant une perte osseuse verticale sur la région mésiale de la dent 34.
Photographie de la dent 34 montrant la ligne de fracture radiculaire verticale sur la surface buccale de la racine.
La dent 44 présentait des symptômes et des signes cliniques similaires à la dent 34 (figure 4), l’analyse radiographique a pu montrer une lésion en halo entourant la racine (figure 5). Un diagnostic et un traitement similaires ont été présentés au patient, et il a été possible de confirmer le diagnostic après l’extraction (Fig. 6).
Probation de la poche parodontale dans la région linguale dents 44.
Radiographie périapicale montrant une zone radiotransparente autour de la racine de la dent 44.
Photographie de la dent 44 montrant la fracture radiculaire verticale sur la surface linguale de la racine.
Case report 2
Un homme de 45 ans s’est présenté pour une évaluation endodontique de la dent 25 (deuxième prémolaire gauche maxillaire). Un bruxisme léger a été diagnostiqué dans l’historique médical dentaire. Le traitement endodontique avait été effectué deux ans auparavant. La dent présentait une sensibilité à la percussion, un gonflement gingival dans la région palatine (Fig. 7) et une poche parodontale palatine de 8 mm entourée de profondeurs de sondage normales. L’analyse radiographique a permis de montrer une lésion en halo entourant la racine (Fig. 8). Sur la base des résultats cliniques et radiographiques, une fracture radiculaire verticale a été diagnostiquée et l’extraction a été proposée. Après l’extraction du bridge, il a été possible d’observer le tissu de granulation attaché à la racine (Fig. 9) et les lignes de fracture (Fig. 10).
Photo clinique montrant une inflammation de la muqueuse palatine autour de la prothèse fixe.
Radiographie périapicale montrant une zone radiotransparente autour de la racine de la dent 25.
Photographie montrant la prothèse retirée et le tissu de granulation autour de la racine de la dent extraite.
Fracture radiculaire verticale sur la surface buccale de la racine.
Discussion
Les causes de la VRF peuvent inclure une préparation mécanique excessive du canal radiculaire, des forces excessives lors de la compaction des matériaux d’obturation radiculaire, un élargissement excessif du canal pour la mise en place du tenon, un manque de soutien parodontal, des résorptions internes ou un stress d’occlusion4,8.-10
Quatre procédures standard ont été décrites pour permettre un diagnostic correct et définitif : une visualisation pendant une chirurgie exploratoire,11 une visualisation après l’extraction d’une dent,11 une visualisation radiographique tant qu’il y a une séparation des fragments11 et une visualisation de la fracture par tomographie à faisceau conique.12,13
Puisque la plupart du temps il n’est pas possible de visualiser les lignes de fracture (Fig. 11), le diagnostic de la VRF est basé uniquement sur les symptômes et les signes cliniques. Le signe le plus courant de la VRF est une poche de sondage profonde entourée de poches de profondeur normale ; cette caractéristique a une prévalence allant de 64%14 à 93%15 des cas. Cette caractéristique apparaît parce qu’il y a une résorption osseuse entourant la ligne de fracture sur la plaque osseuse (Fig. 12). Lustig et al.5, étudiant 110 cas de VRF, ont pu identifier deux types de résorption osseuse : un défaut de déhiscence et un défaut de fenestration. La déhiscence apparaît comme une perte osseuse en forme de V avec une base dans le bord coronal et était présente dans 91% des cas. Le défaut de fenestration se présente comme une perte osseuse de forme ovale préservant la plaque osseuse coronale et était présent dans 9 % des cas. Dans tous les cas, les défauts osseux entouraient la ligne de fracture. Lustig et al.5 ont conclu, dans leur travail, que la résorption est la conséquence d’un processus inflammatoire chronique où le tissu de granulation remplace l’os suite à une infection bactérienne qui a pu gagner un passage facile à travers la ligne de fracture en contournant la ligne de défense de l’attache épithéliale. Les mêmes auteurs proposent, après un diagnostic correct de la FVR, l’extraction de la dent sans délai afin de prévenir une résorption plus sévère de la plaque osseuse.5 Malgré quelques cas rapportés16,17 de traitement réussi de la FVR, la thérapie de référence pour cette pathologie reste l’extraction de la dent fracturée.4,5 L’analyse radiographique peut donner quelques indices liés à cette perte osseuse. La caractéristique radiographique la plus courante de la VRF est un halo radiotransparent situé sur la face latérale de la racine et s’étendant jusqu’à la zone périapicale,3 contrastant avec la radiotransparence périapicale qui n’entoure que le périapex et qui est typique de la maladie endodontique.3 La perte osseuse angulaire radiographique et la radiotransparence parodontale peuvent également être présentes dans la VRF.3 Llena-Puy et al.8 ont conclu dans leur étude de 25 cas de VRF que la poche parodontale et une douleur diffuse étaient les observations les plus courantes. Ces conclusions correspondent aux résultats de Tamse et al.18 où, dans 92 cas de VRF, il a été possible d’identifier une poche parodontale dans 67 % des cas, une douleur dans 55 % des cas, une sensibilité à la percussion dans 56 % des cas et un abcès dans 33 % des cas. Ces auteurs ont également pu observer que la fistule, lorsqu’elle était présente, apparaissait fréquemment plus près de la marge gingivale. Cohen et al.19 ont enregistré une douleur à la percussion dans 69,74% des cas, une douleur sous la mastication dans 61,4%, alors que la présence d’un gonflement et d’une fistule n’étaient présents que dans 15,35% et 18,42% respectivement.
Un cas où il était possible de visualiser la fracture de la racine.
Fraction radiculaire verticale diagnostiquée lors d’une chirurgie exploratoire.
Dans les deux cas présentés dans ce rapport, la FRV a été diagnostiquée juste par l’analyse des symptômes et des signes puisqu’il n’était pas possible de visualiser une quelconque fracture. Tous les cas présentaient une poche parodontale localisée avec un gonflement gingival et une sensibilité à la percussion. Deux des dents avaient un halo associé à la dent en question sur l’image radiographique et l’une d’entre elles présentait un cas grave de perte osseuse verticale. L’un des cas présentait une fistule située près de la marge gingivale et les deux cas concernaient un patient qui bruxait.
Conclusions
Puisqu’il peut être impossible de visualiser la fracture verticale de la racine, les signes cliniques et les symptômes sont extrêmement importants pour tenter de poser un diagnostic. Des symptômes tels que la douleur et la sensibilité à la percussion ou des signes tels que des poches parodontales localisées, des fistules situées coronalement et des radiolucences en halo radiographique peuvent indiquer une fracture radiculaire verticale. Tous les cas ne présentent pas les mêmes caractéristiques et le diagnostic doit être réalisé en analysant une combinaison de caractéristiques qui peuvent varier d’un patient à l’autre.
Divulgations éthiquesProtection des sujets humains et animaux
Les auteurs déclarent qu’aucune expérience n’a été réalisée sur des humains ou des animaux pour cette investigation.
Confidentialité des données
Les auteurs déclarent qu’aucune donnée de patient n’apparaît dans cet article.
Droit à la vie privée et au consentement éclairé.