Introduktion
Symtomen och de kliniska tecknen på vertikal rotfraktur (VRF) kan mycket lätt förväxlas med endodontiskt misslyckande eller parodontal sjukdom.1,2 Precis som vid VRF kan endodontisk och parodontal patologi ha symtom som inkluderar ömhet vid percussion, palpation och smärta vid tuggning. Kliniska tecken kan också vara fistel, svullnad, abscess och djupt sonddjup.1,2 Radiografiska kännetecken som vertikal benförlust kan också vara kompatibla med flera diagnoser.3 En korrekt behandlingsmetod är beroende av en korrekt diagnos. Diagnosen av en VRF kan vara utmanande eftersom den är svår att visualisera, särskilt i tänder med kronor. Detta skapar svårigheter när en behandlare vill formulera en behandlingsplan och det råder tvivel om en VRF. Det är av ökad vikt att man förstår att den mest förutsägbara behandlingsplanen för VRF är tandextraktion.4,5 VRF har en prevalens på 13 % av de extraherade endodontiskt behandlade tänderna.6
Syftet med denna artikel är att presentera två kliniska fall av krönta premolarer med rotfyllning som har vertikala rotfrakturer och att bidra till en bättre förståelse för de tecken och symtom som kan förekomma vid denna patologi så att en bättre diagnos kan ställas.
FallrapportFallrapport 1
En 55-årig man presenterade sig för en endodontisk utvärdering av tand 34 (mandibelns första vänstra premolar) och tand 44 (mandibelns första högra premolar). Kraftig bruxism diagnostiserades i den tandmedicinska anamnesen. Patienten bekräftar att han sällan använder sitt nattmunskydd. De endodontiska behandlingarna utfördes två år tidigare som en del av en oral rehabiliteringsplan enligt kvalitetsriktlinjerna från European Society of Endodontology7. Tand 34 hade en cervikal lokaliserad fistel och gingival svullnad. Tanden var öm vid perkussion och palpation och hade en bukalt belägen parodontalficka på 7 mm (fig. 1) omgiven av normala parodontala djup på 3 mm. En liknande defekt fanns i det lingualparodontala området på samma tand. En röntgenanalys kunde visa en vertikal benförlust på den mesiala sidan till roten (fig. 2). På grundval av symtom, kliniska och röntgenologiska tecken ställdes diagnosen vertikal rotfraktur. Extraktion av tand 34 föreslogs och accepterades. Efter extraktionen var det möjligt att visualisera frakturlinjerna (fig. 3).
Figur som visar sonderande parodontalficka på den buccala aspekten av tand 34. Notera förekomsten av svullnad och fistel.
Periapikalt röntgenfoto som visar vertikal benförlust på den mesiala regionen av tand 34.
Fotografi av tand 34 som visar den vertikala rotfrakturlinjen på rotens buccala yta.
Tand 44 hade symtom och kliniska tecken som liknade tand 34 (Fig. 4), den röntgenografiska analysen kunde visa på en halo-lesion som omgav roten (Fig. 5). Liknande diagnos och behandling presenterades för patienten och det var möjligt att bekräfta diagnosen efter extraktionen (Fig. 6).
Probing of periodontal pocket in the lingual region teeth 44.
Periapikalt röntgenfoto som visar ett genomskinligt område runt tandroten 44.
Fotografi av tand 44 som visar den vertikala rotfrakturen på den linguala ytan av roten.
Fallbeskrivning 2
En 45-årig man presenterade sig för en endodontisk utvärdering av tand 25 (övre andra vänstra premolar). Lätt bruxism diagnostiserades i den tandmedicinska anamnesen. Den endodontiska behandlingen hade utförts två år tidigare. Tanden hade ömhet vid perkussion, gingivasvullnad i den palatala regionen (fig. 7) och en palatalt belägen parodontalficka på 8 mm omgiven av normala sonderingsdjup. Den radiografiska analysen kunde visa en halo-lesion som omgav roten (fig. 8). På grundval av det kliniska och röntgenologiska resultatet diagnostiserades en vertikal rotfraktur och extraktion föreslogs. Efter brouttagningen kunde man observera granulationsvävnad fäst vid roten (fig. 9) och frakturlinjerna (fig. 10).
Kliniskt fotografi som visar inflammation i den palatala slemhinnan runt den fasta protesen.
Periapikalt röntgenfoto som visar ett radioluent område runt tandroten 25.
Fotografi som visar den borttagna protesen och granulationsvävnad runt roten på den extraherade tanden.
Vertikal rotfraktur på rotens buckala yta.
Diskussion
Causerna till VRF kan innefatta överdriven mekanisk rotkanalpreparering, överdrivna krafter under kompaktering av rotfyllningsmaterial, överdriven kanalbreddning vid inläggning av stolpar, bristande parodontalt stöd, interna resorptioner eller ocklusionsstress.4,8-10
Fyra standardprocedurer har beskrivits för att möjliggöra en korrekt och definitiv diagnos: en visualisering under en explorativ operation,11 en visualisering efter tandextraktion,11 en radiografisk visualisering så länge det finns en separation av fragment11 och en Cone Beam Computer Tomography-visualisering av frakturen.12,13
Då det för det mesta inte är möjligt att visualisera frakturlinjerna (fig 11), baseras diagnosen av VRF endast på symtom och kliniska tecken. Det vanligaste tecknet på VRF är en djup sonderingsficka omgiven av normala fickdjup; detta kännetecken har en prevalens som sträcker sig från 64 %14 till 93 %15 av fallen. Detta kännetecken uppträder på grund av att det sker en benresorption som omger frakturlinjen på benplattan (fig. 12). Lustig et al5 , som studerade 110 VRF-fall, kunde identifiera två typer av benresorption: en dehiskensdefekt och en fenestreringdefekt. Dehiskensen framträder som en V-formad benförlust med bas i den koronala marginalen och förekom i 91 % av fallen. Fenestrationsdefekten uppträder som en oval benförlust som bevarar den koronala benplattan och förekom i 9 % av fallen. I alla fall omgav bendefekterna frakturlinjen. Lustig et al.5 drog i sitt arbete slutsatsen att resorptionen är en följd av en kronisk inflammatorisk process där granulationsvävnad ersätter benet efter en bakteriell infektion som lätt kunde ta sig igenom frakturlinjen och kringgå den epiteliala fästningens försvarslinje. Samma författare föreslår, efter en korrekt VRF-diagnos, att tanden extraheras utan dröjsmål för att förhindra en allvarligare resorption av benplattan.5 Trots några rapporterade fall16,17 av framgångsrik behandling av VRF förblir den gyllene standardbehandlingen för denna patologi utdragning av den frakturerade tanden.4,5 Den radiografiska analysen kan ge vissa ledtrådar relaterade till denna benförlust. Det vanligaste radiografiska kännetecknet för VRF är en haloradiolucens som är belägen på rotens laterala yta och som sträcker sig till det periapikala området,3 vilket står i kontrast till den periapikala radiolucensen som förblir och endast omger periapex, vilket är typiskt för den endodontiska sjukdomen.3 Radiografisk vinkelformig benförlust och parodontal radiolucens kan också förekomma i VRF.3 Llena-Puy et al.8 drog slutsatsen i sin studie av 25 fall av VRF att parodontalfickor och en diffus smärta var de vanligaste iakttagelserna. Dessa slutsatser stämmer överens med resultaten från Tamse et al.18 där det i 92 fall av VRF var möjligt att identifiera en parodontalficka i 67 %, smärta i 55 %, ömhet vid perkussion i 56 % och en abscess i 33 % av fallen. Dessa författare kunde också observera att fisteln, när den fanns, ofta syntes närmare gingivaranden. Cohen et al.19 registrerade smärta vid perkussion i 69,74 % av fallen, smärta under masticering i 61,4 %, medan förekomst av svullnad och fistel endast förekom hos 15,35 % respektive 18,42 %.
Ett fall där det var möjligt att visualisera rotfrakturen.
Vertikal rotfraktur diagnostiserad under en explorativ operation.
Båda de fall som presenteras i den här rapporten hade VRF diagnostiserad enbart genom analys av symtom och tecken eftersom det inte var möjligt att visualisera någon fraktur. Samtliga fall hade en lokaliserad parodontalficka med gingivasvullnad och ömhet vid percussion. Två av tänderna hade en halo i samband med tanden i fråga på röntgenbilden och en hade ett allvarligt fall av vertikal benförlust. Ett av fallen hade en fistel lokaliserad nära gingivaranden och båda fallen gällde en patient som bruxade.
Slutsatser
Då det kanske inte är möjligt att visualisera den vertikala rotfrakturen är kliniska tecken och symtom ytterst viktiga när man försöker ställa en diagnos. Symtom som smärta och ömhet vid percussion eller tecken som lokaliserade parodontala fickor, koronalt belägna fistlar och radiografiska halo radiolucenser kan tyda på en vertikal rotfraktur. Alla fall uppvisar inte samma kännetecken och diagnosen måste utföras genom att analysera en kombination av kännetecken som kan variera från patient till patient.
Etiska upplysningarSkydd av människor och djur
Författarna förklarar att inga experiment har utförts på människor eller djur för den här undersökningen.
Skydd av data
Författarna förklarar att inga patientdata förekommer i den här artikeln.
Rätt till privatliv och informerat samtycke.