U všech pacientů:
Nežádoucí účinky lze minimalizovat použitím minimální účinné dávky po co nejkratší dobu nezbytnou ke kontrole příznaků (viz bod 4.2 a níže uvedená gastrointestinální a kardiovaskulární rizika).
Pacienti dlouhodobě léčení NSAID by měli být pod pravidelným lékařským dohledem za účelem sledování nežádoucích účinků.
Starší lidé:
U starších lidí je zvýšená frekvence nežádoucích účinků NSAID, zejména gastrointestinálního krvácení a perforace, které mohou být fatální (viz bod 4.2- Dávkování a způsob podání). Dlouhodobé užívání NSAID u těchto pacientů se nedoporučuje. Pokud je nutná dlouhodobá léčba, pacienti by měli být pravidelně kontrolováni
U pacientů užívajících inhibitory syntetázy prostaglandinů se mohou vyskytnout závažné gastrointestinální nežádoucí účinky. Riziko vzniku gastrointestinálních vředů nebo krvácení se zvyšuje s délkou užívání a dávkou naproxenu. Toto riziko není omezeno na specifickou populaci pacientů, ale starší lidé a oslabení jedinci vykazují horší toleranci gastrointestinálních vředů nebo krvácení než ostatní. Většina fatálních gastrointestinálních účinků připisovaných inhibitorům syntetázy prostaglandinů se vyskytla v této populaci.
Antipyretické a protizánětlivé účinky naproxenu mohou snižovat horečku a zánět, čímž se snižuje jejich užitečnost jako diagnostických znaků.
Respirační poruchy:
Při podávání pacientům trpícím bronchiálním astmatem nebo s předchozím výskytem bronchiálního astmatu je nutná opatrnost, protože bylo hlášeno, že NSAID u těchto pacientů precipitují bronchospasmus.
Naproxen snižuje agregaci krevních destiček a prodlužuje dobu krvácení. Tento účinek je třeba mít na paměti při stanovení doby krvácení.
Porucha funkce ledvin a jater:
Selhání ledvin spojené se sníženou tvorbou prostaglandinů
Podávání NSAID může způsobit na dávce závislé snížení tvorby prostaglandinů a precipitovat selhání ledvin. Nejvíce ohroženi touto reakcí jsou pacienti s poruchou funkce ledvin, srdeční poruchou, poruchou funkce jater, zejména v případě dlouhodobé léčby, pacienti užívající diuretika a starší lidé Je třeba také dbát na zajištění adekvátní diurézy. V případě snížené perfuze ledvin se doporučuje sledovat funkci ledvin před léčbou naproxenem a během ní (viz také bod 4.3-Kontraindikace).
Použití u pacientů s poruchou funkce ledvin
Jelikož je naproxen ve velké míře (95 %) eliminován vylučováním močí prostřednictvím glomerulární filtrace, měl by být u pacientů s poruchou funkce ledvin používán s velkou opatrností a u těchto pacientů se doporučuje sledování sérového kreatininu a/nebo clearance kreatininu. Naproxen je kontraindikován u pacientů, kteří mají výchozí clearance kreatininu nižší než 30 ml/min.
Haemodialýza nesnižuje plazmatickou koncentraci naproxenu z důvodu vysokého stupně vazby na bílkoviny.
U některých pacientů, konkrétně u těch, jejichž průtok krve ledvinami je narušen, např. při depleci extracelulárního objemu, jaterní cirhóze, restrikci sodíku, městnavém srdečním selhání a již existujícím onemocnění ledvin, by měla být před léčbou naproxenem a během ní zhodnocena funkce ledvin. Do této kategorie mohou spadat i někteří starší pacienti, u nichž lze očekávat zhoršenou funkci ledvin, a pacienti užívající diuretika. U těchto pacientů je třeba zvážit snížení denní dávky, aby se předešlo možnosti nadměrné kumulace metabolitů naproxenu.
Použití u pacientů s poruchou funkce jater
Pozornost je třeba věnovat také pacientům s jaterní insuficiencí.
Při podávání vysokých dávek naproxenu starším pacientům se doporučuje opatrnost, protože existují náznaky, že se u těchto pacientů zvyšuje množství naproxenu nevázaného na bílkoviny. Vzhledem k tomu, že naproxen má protizánětlivý, analgetický a antipyretický účinek, mohou být proto některé příznaky infekce maskovány.
Chronické alkoholické onemocnění jater a pravděpodobně i jiné formy cirhózy snižují celkovou plazmatickou koncentraci naproxenu, ale plazmatická koncentrace nevázaného naproxenu je zvýšená. Důsledek tohoto zjištění pro dávkování naproxenu není znám, ale je rozumné používat nejnižší účinnou dávku.
Stejně jako u jiných nesteroidních protizánětlivých léčiv se může objevit zvýšení jednoho nebo více testů jaterních funkcí. Jaterní abnormality mohou být spíše důsledkem přecitlivělosti než přímé toxicity. Stejně jako u jiných nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků byly u tohoto přípravku hlášeny závažné jaterní reakce, včetně žloutenky a hepatitidy (některé případy hepatitidy byly smrtelné). Byla hlášena zkřížená reaktivita.
Krvácení z gastrointestinálního traktu, ulcerace a perforace:
Krvácení z gastrointestinálního traktu, ulcerace nebo perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech NSAID kdykoli během léčby, s varovnými příznaky nebo bez nich nebo s předchozí anamnézou závažných gastrointestinálních příhod.
Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerace nebo perforace je vyšší se zvyšujícími se dávkami NSAID, u pacientů s anamnézou vředu, zejména pokud je komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3), při užívání s alkoholem, u kuřáků a u starších osob. Tito pacienti by měli zahájit léčbu nejnižší dostupnou dávkou.
Pacienti s gastrointestinální toxicitou v anamnéze, zejména pokud se jedná o starší osoby, by měli hlásit jakékoli neobvyklé břišní příznaky (zejména gastrointestinální krvácení) zejména v počátečních fázích léčby.
Je třeba doporučit opatrnost u pacientů, kteří současně užívají léky, které by mohly zvýšit riziko gastrotoxicity nebo krvácení, jako jsou kortikosteroidy nebo antikoagulancia jako warfarin, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo protidestičkové látky jako aspirin (viz bod 4.5- Interakce). Pokud je kortikosteroid nahrazen naproxenem a dojde k částečné nebo úplné substituci, je třeba uplatnit obvyklá opatření, která přicházejí v úvahu při přerušení léčby kortikosteroidy.
Pokud se u pacientů užívajících naproxen objeví krvácení do trávicího traktu nebo ulcerace, je třeba léčbu vysadit.
NSAID by měly být podávány s opatrností pacientům s gastrointestinálním onemocněním v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože může dojít ke zhoršení těchto stavů (viz bod 4.8 – Nežádoucí účinky)
Kombinační léčba s ochrannými látkami (např.např. misoprostolem nebo inhibitory protonové pumpy) by měla být zvážena u těchto pacientů a také u pacientů vyžadujících souběžné podávání nízkých dávek aspirinu nebo jiných léků, které pravděpodobně zvyšují gastrointestinální riziko (viz bod 4.5).
Hematologičtí
Pacienti, kteří mají poruchy koagulace nebo jsou léčeni léky, které interferují s hemostázou, by měli být pečlivě sledováni, pokud jsou jim podávány přípravky obsahující naproxen.
Pacienti s vysokým rizikem krvácení nebo pacienti, kteří spolu s naproxenem užívají kumarinové deriváty nebo heparin, mají zvýšené riziko krvácení. V takovém případě je třeba zvážit přínosy oproti rizikům. V každém případě se současné užívání naproxenu s vysokou dávkou heparinu (nebo jeho derivátů) nedoporučuje.
Anafylaktické (anafylaktoidní) reakce
U citlivých jedinců se mohou vyskytnout reakce z přecitlivělosti. Anafylaktické (anafylaktoidní) reakce se mohou vyskytnout jak u pacientů s anamnézou přecitlivělosti nebo expozice aspirinu, jiným nesteroidním protizánětlivým léčivům nebo přípravkům obsahujícím naproxen, tak i bez ní. Mohou se také vyskytnout u jedinců s anamnézou angioedému, bronchospastické reaktivity (např. astmatu), rinitidy a nosních polypů.
Anafylaktoidní reakce, stejně jako anafylaxe, mohou mít fatální následek.
Steroidy
Pokud je dávka steroidů během léčby snížena nebo vyřazena, je třeba dávku steroidů snižovat pomalu a pacienty pečlivě sledovat, zda se u nich neprojeví nežádoucí účinky, včetně nedostatečnosti nadledvin a zhoršení příznaků artritidy.
Oční účinky
Studie neprokázaly změny v oku, které by bylo možné přičíst podávání naproxenu. Ve vzácných případech byly u uživatelů NSAID včetně naproxenu hlášeny nežádoucí oční poruchy včetně papilitidy, retrobulbární optické neuritidy a edému papily, ačkoli nelze stanovit vztah příčiny a účinku; proto by pacienti, u kterých se během léčby přípravky obsahujícími naproxen objeví poruchy zraku, měli podstoupit oftalmologické vyšetření.
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
U pacientů s hypertenzí a/nebo mírným až středně závažným městnavým srdečním selháním v anamnéze je nutné odpovídající sledování a poradenství, protože v souvislosti s léčbou NSAID byla hlášena retence tekutin a otoky.
Mírný periferní edém byl pozorován u několika pacientů užívajících naproxen. Ačkoli retence sodíku nebyla v metabolických studiích hlášena, je možné, že pacienti s pochybnou nebo zhoršenou srdeční funkcí mohou být při užívání naproxenu vystaveni většímu riziku.
Klinické studie a epidemiologické údaje naznačují, že užívání koxibů a některých NSAID (zejména ve vysokých dávkách a při dlouhodobé léčbě) může být spojeno s malým zvýšeným rizikem arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu nebo mozkové mrtvice). Ačkoli údaje naznačují, že užívání naproxenu (1000 mg denně) může být spojeno s nižším rizikem, určité riziko nelze vyloučit.
Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, městnavým srdečním selháním, prokázanou ischemickou chorobou srdeční, periferním arteriálním onemocněním a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním by měli být naproxenem léčeni pouze po pečlivém zvážení. Podobnou úvahu je třeba provést před zahájením dlouhodobé léčby pacientů s rizikovými faktory kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření).
Dermatologické
V souvislosti s užíváním NSAID byly velmi vzácně hlášeny závažné kožní reakce, některé z nich fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens- Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Zdá se, že pacienti jsou těmito reakcemi nejvíce ohroženi na počátku léčby: k nástupu reakcí dochází ve většině případů během prvního měsíce léčby. Naproxen by měl být vysazen při prvním výskytu kožní vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných známek přecitlivělosti. Při zcitlivění kůže nebo v případě výskytu puchýřů či jiných příznaků pseudoporfyrie by měla být léčba přerušena a pacient by měl být pečlivě sledován.
Kombinace s jinými NSAID včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2
Kombinace přípravků obsahujících naproxen a jiných NSAID včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 se nedoporučuje z důvodu kumulativního rizika vyvolání závažných nežádoucích účinků souvisejících s NSAID.
SLE a smíšené onemocnění pojivové tkáně:
U pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE) a smíšeným onemocněním pojivové tkáně může být zvýšené riziko aseptické meningitidy (viz bod 4.8 – Nežádoucí účinky).
Interference při testech:
Navrhuje se dočasně přerušit léčbu naproxenem 48 hodin před provedením testů funkce nadledvin, protože naproxen může arteficiálně interferovat s některými testy na 17-ketogenní steroidy. Podobně může naproxen interferovat s některými testy kyseliny 5-hydroxyindoloctové v moči.
U pacientů léčených naproxenem se vyskytly sporadické odchylky v laboratorních testech (např. test jaterních funkcí), ale v žádném testu nebyl pozorován jednoznačný trend svědčící o toxicitě.
Obsahuje laktosu:
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, Lappovým deficitem laktázynebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat.