Bij alle patiënten:
Ongewenste effecten kunnen tot een minimum worden beperkt door de minimale effectieve dosis te gebruiken gedurende de kortst mogelijke duur die nodig is om de symptomen onder controle te houden (zie rubriek 4.2 en GI- en cardiovasculaire risico’s hieronder).
Patiënten die langdurig met NSAID’s worden behandeld, moeten regelmatig onder medisch toezicht staan om te controleren op bijwerkingen.
Oldere mensen:
Oldere mensen hebben een verhoogde frequentie van bijwerkingen van NSAID’s, met name gastro-intestinale bloedingen en perforatie, die fataal kunnen zijn (zie rubriek 4.2- Dosering en toediening). Langdurig gebruik van NSAID’s bij deze patiënten wordt niet aanbevolen. Wanneer langdurige therapie nodig is, moeten patiënten regelmatig worden gecontroleerd
Bij patiënten die prostaglandinesynthetaseremmers gebruiken, kunnen ernstige gastro-intestinale bijwerkingen optreden. Het risico op het ontstaan van gastro-intestinale ulcera of bloedingen neemt toe met de duur van het gebruik en de dosering van naproxen. Dit risico is niet beperkt tot een specifieke patiëntenpopulatie, maar ouderen en verzwakte personen verdragen gastro-intestinale ulceratie of bloedingen minder goed dan anderen. De meeste fatale gastro-intestinale effecten toegeschreven aan prostaglandinesynthetaseremmers traden op bij deze populatie.
De koortswerende en ontstekingsremmende werking van Naproxen kan koorts en ontsteking verminderen, waardoor hun nut als diagnostische tekenen afneemt.
Respiratoire aandoeningen:
Voorzichtigheid is geboden indien toegediend aan patiënten die lijden aan, of met een voorgeschiedenis van, bronchiale astma, aangezien NSAID’s bij dergelijke patiënten bronchospasmen kunnen uitlokken.
Naproxen vermindert de trombocytenaggregatie en verlengt de bloedingstijd. Dit effect moet in gedachten worden gehouden bij het bepalen van de bloedingstijd.
Renale en leverfunctiestoornissen:
Nierinsufficiëntie gekoppeld aan verminderde prostaglandineproductie
De toediening van een NSAID kan een dosisafhankelijke vermindering van de prostaglandinevorming veroorzaken en nierinsufficiëntie precipiteren. Patiënten die het grootste risico lopen op deze reactie zijn patiënten met een verminderde nierfunctie, hartfunctiestoornissen, leverfunctiestoornissen, vooral in geval van langdurige behandeling, personen die diuretica innemen en ouderen Er moet ook worden gezorgd voor een adequate diurese. In geval van verminderde nierperfusie wordt aanbevolen de nierfunctie te controleren voor en tijdens de behandeling met naproxen (zie ook rubriek 4.3-Contra-indicaties).
Gebruik bij patiënten met verminderde nierfunctie
Omdat naproxen voor een groot deel (95%) door uitscheiding via de urine via glomerulaire filtratie wordt geëlimineerd, moet het met grote voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met verminderde nierfunctie en wordt bij deze patiënten het controleren van serumcreatinine en/of creatinineklaring geadviseerd. Naproxen is gecontra-indiceerd bij patiënten met een baseline creatinineklaring van minder dan 30 ml/minuut.
Haemodialyse verlaagt de plasmaconcentratie van naproxen niet vanwege de hoge mate van eiwitbinding.
Bij bepaalde patiënten, met name bij wie de nierdoorbloeding is gecompromitteerd, zoals bij extracellulaire volumedepletie, levercirrose, natriumbeperking, congestief hartfalen en reeds bestaande nierziekte, moet de nierfunctie voor en tijdens de behandeling met naproxen worden beoordeeld. Sommige oudere patiënten bij wie een verminderde nierfunctie kan worden verwacht, alsmede patiënten die diuretica gebruiken, kunnen ook in deze categorie vallen. Een verlaging van de dagelijkse dosering moet worden overwogen om de mogelijkheid van overmatige accumulatie van naproxen-metabolieten bij deze patiënten te voorkomen.
Gebruik bij patiënten met een gestoorde leverfunctie
Zorg moet ook worden betracht bij patiënten met leverinsufficiëntie.
Voorzichtigheid is geboden wanneer hoge doses naproxen worden toegediend aan oudere patiënten, omdat er aanwijzingen zijn dat de hoeveelheid niet-eiwitgebonden naproxen bij dergelijke patiënten toeneemt. Aangezien naproxen een ontstekingsremmende, pijnstillende en koortswerende werking heeft, kunnen daardoor bepaalde symptomen van infectie worden gemaskeerd.
Chronische alcoholische leverziekte en waarschijnlijk ook andere vormen van cirrose verlagen de totale plasmaconcentratie van naproxen, maar de plasmaconcentratie van ongebonden naproxen is verhoogd. De implicatie van deze bevinding voor de dosering van naproxen is onbekend, maar het is verstandig de laagste effectieve dosis te gebruiken.
Zoals bij andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen kunnen verhogingen van een of meer leverfunctietesten optreden. Leverafwijkingen kunnen eerder het gevolg zijn van overgevoeligheid dan van directe toxiciteit. Ernstige leverreacties, met inbegrip van geelzucht en hepatitis (sommige gevallen van hepatitis zijn fataal geweest) zijn gemeld met dit geneesmiddel als met andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Kruisreactiviteit is gemeld.
Gastro-intestinale bloedingen, ulceratie en perforatie:
Gastro-intestinale bloedingen, ulceratie of perforatie, die fataal kunnen zijn, zijn gemeld met alle NSAID’s op elk moment tijdens de behandeling, met of zonder waarschuwingssymptomen of een eerdere voorgeschiedenis van ernstige GI-gebeurtenissen.
Het risico op een maagbloeding, ulceratie of perforatie is hoger bij toenemende NSAID-doses, bij patiënten met een voorgeschiedenis van een maagzweer, vooral indien gecompliceerd met een bloeding of perforatie (zie rubriek 4.3), bij gebruik in combinatie met alcohol, bij rokers en bij ouderen. Deze patiënten dienen de behandeling te beginnen met de laagste beschikbare dosis.
Patiënten met een voorgeschiedenis van GI-toxiciteit, vooral bij ouderen, dienen alle ongewone buikklachten (vooral GI-bloedingen) te melden, vooral in de beginfase van de behandeling.
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen krijgen die het risico op gastrotoxiciteit of bloedingen kunnen verhogen, zoals corticosteroïden, of anticoagulantia zoals warfarine, selectieve serotonine-heropnameremmers of anti-plaatjesmiddelen zoals aspirine (zie rubriek 4.5 – Interacties). Indien een corticosteroïd wordt vervangen door naproxen en de vervanging geheel of gedeeltelijk plaatsvindt, dienen de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen die in aanmerking komen bij het staken van de behandeling met corticosteroïden te worden toegepast.
Wanneer GI-bloedingen of ulceratie optreden bij patiënten die naproxen krijgen, dient de behandeling te worden gestaakt.
NSAID’s dienen met voorzichtigheid te worden gegeven aan patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn), omdat deze aandoeningen kunnen verergeren (zie rubriek 4.8 – Bijwerkingen)
Combinatietherapie met beschermende middelen (bijv.bv. misoprostol of protonpompremmers) moet worden overwogen voor deze patiënten, en ook voor patiënten die gelijktijdig lage dosis aspirine nodig hebben, of andere geneesmiddelen die het gastro-intestinale risico kunnen verhogen (zie rubriek 4.5).
Haematologisch
Patiënten die stollingsstoornissen hebben of een geneesmiddelentherapie krijgen die interfereert met de hemostase, moeten zorgvuldig worden geobserveerd als naproxenbevattende producten worden toegediend.
Patiënten met een hoog risico op bloedingen of die naast naproxen cumarinederivaten of heparine gebruiken, hebben een verhoogd risico op bloedingen. In dat geval moeten de voordelen tegen de risico’s worden afgewogen. Gelijktijdig gebruik van naproxen met een hoge dosis heparine (of derivaten daarvan) wordt in ieder geval niet aanbevolen.
Anafylactische (anafylactoïde) reacties
Hypergevoeligheidsreacties kunnen optreden bij daarvoor vatbare personen. Anafylactische (anafylactoïde) reacties kunnen zowel optreden bij patiënten met als zonder een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor of blootstelling aan aspirine, andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen of naproxen-bevattende producten. Ze kunnen ook voorkomen bij personen met een voorgeschiedenis van angio-oedeem, bronchospastische reactiviteit (bijv. astma), rhinitis en neuspoliepen.
Anafylactoïde reacties kunnen, net als anafylaxie, een fatale afloop hebben.
Steroïden
Als de steroïdendosering tijdens de therapie wordt verlaagd of geëlimineerd, moet de steroïdendosering langzaam worden verlaagd en moeten de patiënten nauwlettend worden geobserveerd op tekenen van bijwerkingen, waaronder bijnierinsufficiëntie en verergering van de symptomen van artritis.
Oculaire effecten
Studies hebben geen veranderingen in het oog aangetoond die kunnen worden toegeschreven aan de toediening van naproxen. In zeldzame gevallen zijn nadelige oogaandoeningen, waaronder papillitis, retrobulbar optische neuritis en papiloedeem, gemeld bij gebruikers van NSAID’s waaronder naproxen, hoewel een oorzaak-gevolg relatie niet kan worden vastgesteld; dienovereenkomstig dienen patiënten die visuele stoornissen ontwikkelen tijdens behandeling met naproxen-bevattende producten een oogheelkundig onderzoek te ondergaan.
Cardiovasculaire en cerebrovasculaire effecten
Adequate controle en advies zijn vereist voor patiënten met een voorgeschiedenis van hypertensie en/of licht tot matig congestief hartfalen, aangezien vochtretentie en oedeem zijn gemeld in associatie met NSAID-therapie.
Mild perifeer oedeem is waargenomen bij een paar patiënten die naproxen kregen. Hoewel natriumretentie niet is gerapporteerd in metabole studies, is het mogelijk dat patiënten met twijfelachtige of gecompromitteerde hartfunctie een groter risico lopen bij gebruik van naproxen.
Klinische studies en epidemiologische gegevens suggereren dat gebruik van coxibs en sommige NSAIDs (met name bij hoge doses en bij langdurige behandeling) geassocieerd kan zijn met een klein verhoogd risico op arteriële trombotische voorvallen (bijvoorbeeld myocardinfarct of beroerte). Hoewel gegevens suggereren dat het gebruik van naproxen (1000mg per dag) geassocieerd kan zijn met een lager risico, kan enig risico niet worden uitgesloten.
Patiënten met ongecontroleerde hypertensie, congestief hartfalen, vastgestelde ischemische hartziekte, perifeer vaatlijden, en/of cerebrovasculaire ziekte dienen alleen na zorgvuldige overweging met naproxen te worden behandeld. Vergelijkbare overwegingen dienen te worden gemaakt alvorens een behandeling op langere termijn te starten bij patiënten met risicofactoren voor cardiovasculaire gebeurtenissen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken).
Dermatologisch
Ernstige huidreacties, waarvan sommige met dodelijke afloop, waaronder exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse, zijn zeer zelden gemeld in verband met het gebruik van NSAID’s (zie 4.8). Patiënten lijken het grootste risico te lopen op deze reacties in het begin van de behandeling: het begin van de reacties treedt in de meerderheid van de gevallen op binnen de eerste maand van de behandeling. Naproxen moet worden gestaakt bij het eerste optreden van huiduitslag, slijmvlieslaesies, of andere tekenen van overgevoeligheid. Als de huid delicaat wordt of in geval van blaarvorming of andere symptomen van pseudoporfyrie, moet de behandeling worden gestaakt en moet de patiënt zorgvuldig worden gecontroleerd.
Combinatie met andere NSAID’s, waaronder cyclo-oxygenase-2 selectieve remmers
De combinatie van naproxen-bevattende producten en andere NSAID’s, waaronder cyclo-oxygenase-2 selectieve remmers, wordt niet aanbevolen vanwege de cumulatieve risico’s op het induceren van ernstige NSAID-gerelateerde bijwerkingen.
SLE en gemengde bindweefselaandoeningen:
Bij patiënten met systemische lupus erythrematosus (SLE) en gemengde bindweefselaandoeningen kan er een verhoogd risico zijn op aseptische meningitis (zie rubriek 4.8 – Ongewenste bijwerkingen).
Storing bij tests:
Het wordt aanbevolen de behandeling met naproxen tijdelijk te staken 48 uur voordat bijnierfunctietests worden uitgevoerd, omdat naproxen artificieel kan interfereren met sommige tests voor 17-ketogene steroïden. Evenzo kan naproxen interfereren met sommige bepalingen van urinair 5-hydroxyindoleazijnzuur.
Sporadische afwijkingen in laboratoriumtesten (bijv. leverfunctietest) zijn voorgekomen bij patiënten die met naproxen werden behandeld, maar er werd geen duidelijke trend gezien in enige test die op toxiciteit duidde.
Bevat lactose:
Patiënten met zeldzame erfelijke problemen van galactose-intolerantie, de Lapp lactase-deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken.