Odběr vzorku 3: získání vzorku stolice od pacienta s průjmem

Úvod

Získání vzorku zahrnuje odběr tkání nebo tekutin pro laboratorní analýzu nebo vyšetření v blízkosti pacienta, a může být prvním krokem při stanovení diagnózy a léčby (Dougherty a Lister, 2015). Vzorky musí být odebrány ve správný čas za použití správné techniky a vybavení a musí být včas doručeny do laboratoře (Dougherty a Lister, 2015). V rámečku 1 jsou připomenuty obecné zásady odběru vzorků, které byly podrobněji probrány v části 1 (Shepherd, 2017).

Průjem

Průjem je definován jako neobvykle časté vyprazdňování (nejméně třikrát během 24 hodin) s řídkou, vodnatou a nezformovanou stolicí (Public Health England, 2014). Častá formovaná stolice není považována za průjem – konzistence stolice je důležitější než frekvence; pacienti s průjmem si mohou stěžovat také na příznaky, jako jsou křeče v břiše, nevolnost, zvracení a horečka (PHE, 2014). Nadměrná ztráta tekutin může vést k dehydrataci, zejména u kojenců, dětí a starších osob. Objem průjmu by měl být zaznamenáván v rámci bilance tekutin a pacienti s průjmem by měli být pravidelně vyšetřováni, zda nevykazují známky dehydratace.

Příčinu infekčního průjmu je třeba identifikovat, aby mohla být zavedena vhodná léčba a management. To pomáhá zabránit šíření infekce prostřednictvím vhodných opatření pro prevenci infekcí, jako je izolace a dekontaminace prostředí (Dougherty a Lister, 2015).

Při epizodách akutního průjmu by měla být zavedena opatření pro prevenci a kontrolu infekcí, aniž by se čekalo na výsledky vzorku (Department of Health (DH), 2012). Mezi ně patří:

• Efektivní mytí rukou vodou a mýdlem (alkoholové houbičky na ruce jsou proti Clostridium difficile (C difficile) neúčinné a neměly by se používat při manipulaci s potenciálně infikovanou stolicí) (DH, 2012);
• Izolace nebo ošetřování v kohortě;
• Při manipulaci se stolicí používat nesterilní rukavice a zástěry.

Je důležité vysvětlit pacientům a jejich příbuzným veškerá preventivní opatření a informovat je o laboratorních výsledcích. Pro jejich informovanost o důvodech péče a jejich roli v prevenci šíření infekce mohou být užitečné písemné informace (Dougherty a Lister, 2015).

Vzorky stolice

Vzorky stolice se obvykle získávají k mikrobiologickému vyšetření za účelem identifikace patogenních organismů, které způsobují gastrointestinální infekce, jako jsou bakterie, viry a paraziti (Dougherty a Lister, 2015) (rámeček 2).

Indikace pro odběr vzorku trusu jsou uvedeny v rámečku 3.

Odebrání vzorku stolice by mělo být zváženo jako součást komplexního ošetřovatelského posouzení a u pacientů s průjmem by měly být posouzeny přidružené příznaky horečky, zvracení a bolesti břicha. Je důležité zaznamenat jakoukoli nedávnou léčbu antibiotiky, cestování do zahraničí nebo obavy z otravy jídlem, které mohou vysvětlit průjem a ovlivnit potřebná laboratorní vyšetření.

Měla by být zaznamenána barva a konzistence stolice a přítomnost krve. Konzistenci stolice lze klasifikovat pomocí standardizovaného systému, jako je Bristol Stool Chart (obr. 1) (Lewis a Heaton, 1997), na kterém je průjem obvykle klasifikován jako stolice typu 6 nebo 7. Při podezření na C difficile (všichni pacienti v nemocnici, komunitní pacienti starší 65 let) by měly být stolice typů 5, 6 a 7 považovány za průjem a odeslány na vyšetření, pokud průjem nelze jednoznačně přičíst základnímu onemocnění, jako je kolitida nebo přeplnění, nebo terapii, jako jsou laxativa nebo enterální výživa (DH, 2012).

Barva stolice může být ovlivněna stravou, ale může také ukazovat na základní zdravotní problém. Například černá stolice se může objevit jako vedlejší účinek perorální léčby železem, ale může také indikovat krvácení z horní části gastrointestinálního traktu.

Navrhuje se zaznamenávat zápach stolice, protože to pomáhá vytvořit klinický obraz stavu (Dougherty a Lister, 2015); například infekce, jako je C difficile, produkují stolici s výrazně odporným zápachem. Schopnost sester identifikovat tuto infekci pouze na základě zápachu však byla zpochybněna (Krishna et al, 2013). Zdravotníci by neměli být nabádáni k záměrnému čichání výkalů, protože by to mohlo zvýšit riziko vdechnutí fekálních organismů.

Vzorky by měly být odebrány do 48 hodin od nástupu příznaků, protože šance na identifikaci patogenu se snižuje, jakmile akutní fáze onemocnění pomine (Dougherty a Lister, 2014). Při podezření na C difficile – zejména u pacientů v nemocnici – by měl být vzorek odebrán při prvních příznacích průjmu a nečekat na další epizody průjmu (DH, 2012). Vzorky by měly být odebrány před předepsáním antimikrobiální léčby (PHE, 2014).

Odběr vzorku stolice

K odběru vzorku stolice by měla být použita čistá technika, aby se zabránilo kontaminaci, která může vést k nevhodné léčbě (Dougherty a Lister, 2015). Někteří pacienti mohou být schopni odebrat vzorek sami, ale je důležité jim jasně vysvětlit postup, zdůraznit nutnost správné hygieny rukou a vysvětlit, jak se vyhnout kontaminaci vzorku. Ačkoli je třeba se pokud možno vyhnout kontaminaci močí, vzorky stolice mohou být v laboratoři zpracovány i v případě přítomnosti moči.

Vybavení

• Čistá podložka nebo jednorázový přijímač – ujistěte se, že podložka není kontaminována mycím nebo dezinfekčním prostředkem, protože to může ovlivnit výsledky (PHE, 2014);
• Tácek na přenášení vybavení;
• Sterilní nádobka na vzorek s integrovanou lžičkou;
• Nesterilní rukavice;
• Předložka;
• Formulář na vzorek a sáček na vzorek.

Postup

Proberte s pacientem postup a vysvětlete mu, proč se vzorek odebírá a kdy se očekávají výsledky. Získejte platný informovaný souhlas a zdokumentujte jej v poznámkách pacienta (Nursing and Midwifery Council, 2015).

1. Zajistěte soukromí a důstojnost, protože pacienti mohou proceduru považovat za trapnou.
2. Umyjte si ruce vodou a mýdlem (zatím bez rizika zkřížené infekce) a sestavte vybavení.
3. Nasadíte si nesterilní rukavice a zástěru, abyste snížili riziko zkřížené infekce.
4. Před odběrem vzorku stolice požádejte pacienta o vymočení – zabráníte tak smíchání moči se stolicí a kontaminaci vzorku (PHE, 2014).
5. Požádejte pacienta, aby se vyprázdnil do misky nebo přijímače.
6. Je-li pacient inkontinentní, lze vzorek odebrat z ložního prádla, ale je třeba zabránit kontaminaci močí (Dougherty a Lister, 2015).
7. Pomocí integrální lžičky v odběrové nádobce odeberte tolik stolice, abyste naplnili přibližně čtvrtinu odběrové nádobky (DH 2012)
8. (obr. 2a). Trus by měl být tekutý nebo polotekutý a měl by zaujmout tvar nádobky (PHE, 2014) (Obr. 2b)
9. Pokud jsou patrné segmenty tasemnice, zašlete je do laboratoře. Segmenty tasemnice mohou mít velikost od zrnka rýže až po stužku (Brekle, 2014).
10. Zabezpečte horní část nádoby – zabráníte tak úniku.
11. Sundejte rukavice a zástěru a zlikvidujte je.
12. Umyjte si ruce vodou a mýdlem, abyste snížili riziko zkřížené infekce. Alkoholové čisticí prostředky na ruce jsou proti C difficile neúčinné a neměly by se používat při manipulaci s potenciálně infikovanou stolicí (DH, 2012) (Obr. 2c).
13. V rámci ošetřovatelského hodnocení vyšetřete vzorek a zaznamenejte barvu, konzistenci a zápach stolice.
14. Označte vzorek a vyplňte mikrobiologický formulář včetně všech faktorů, jako je nedávná léčba antibiotiky, cestování do zahraničí a podezření na otravu potravinami – to pomůže při přesném laboratorním vyšetření.
15. Vložte vzorek do sáčku na vzorky.
16. Odešlete vzorek do laboratoře co nejdříve. Infekční patogeny, jako jsou druhy shigella a entamoeba, přežívají mimo tělo pouze krátkou dobu (Brekle, 2014; PHE, 2014). V případě podezření na tyto infekce je důležité zjistit další informace o přepravě a skladování podle místních zásad. Pokud dojde ke zpoždění při transportu, vzorky mohou být uchovávány v chladu, ale měly by být zpracovány do 12 hodin (PHE, 2014).
17. Dokumentujte postup v poznámkách pacienta.

Odpovědnost odborníka
Tento postup by měl být prováděn pouze po schváleném školení, praxi pod dohledem a posouzení kompetencí a měl by být prováděn v souladu s místními zásadami a protokoly.