Prøveudtagning 3: udtagning af en fæcesprøve fra en patient med diarré

Introduktion

Indsamling af en prøve indebærer indsamling af væv eller væsker til laboratorieanalyse eller patientnær testning, og kan være et første skridt i forbindelse med fastlæggelse af en diagnose og behandling (Dougherty og Lister, 2015). Prøverne skal indsamles på det rigtige tidspunkt ved hjælp af den korrekte teknik og det korrekte udstyr og leveres til laboratoriet rettidigt (Dougherty og Lister, 2015). Boks 1 giver en påmindelse om de generelle principper for prøveudtagning, som blev diskuteret mere detaljeret i del 1 (Shepherd, 2017).

Diarré

Diarré er defineret som en usædvanlig hyppighed af afføring (mindst tre gange inden for en 24-timers periode) med løs, vandig og uformet afføring (Public Health England, 2014). Hyppigt dannet afføring anses ikke for at være diarré – afføringens konsistens er vigtigere end hyppigheden; patienter med diarré kan også klage over symptomer som f.eks. mavekramper, kvalme, opkastninger og feber (PHE, 2014). Overdrevent væsketab kan resultere i dehydrering, især hos spædbørn, børn og ældre mennesker. Diarréens volumen bør registreres som en del af væskebalancen, og patienter med diarré bør vurderes regelmæssigt for tegn på dehydrering.

Årsagen til infektiøs diarré skal identificeres, så der kan iværksættes en passende håndtering og behandling. Dette bidrager til at forhindre spredning af infektionen gennem passende infektionsforebyggende forholdsregler, såsom isolation og miljødekontaminering (Dougherty og Lister, 2015).

I episoder med akut diarré bør der iværksættes infektionsforebyggelses- og kontrolforanstaltninger uden at afvente resultaterne af prøven (Department of Health (DH), 2012). Disse omfatter:

• Effektiv håndvask med vand og sæbe (håndsprit med alkohol er ineffektivt mod Clostridium difficile (C difficile) og bør ikke anvendes ved håndtering af potentielt inficeret afføring) (DH, 2012);
• Isolation eller kohortesygepleje;
• Anvendelse af ikke-sterile handsker og forklæder ved håndtering af fæces.

Det er vigtigt at forklare eventuelle forholdsregler til patienterne og deres pårørende og at holde dem ajour med laboratorieresultater. Skriftlige oplysninger kan være nyttige for at holde dem informeret om begrundelsen for deres pleje og deres rolle i forebyggelsen af smittespredning (Dougherty og Lister, 2015).

Fæcesprøver

Fæcesprøver udtages normalt med henblik på mikrobiologisk undersøgelse for at identificere patogene organismer, der forårsager gastrointestinale infektioner, såsom bakterier, vira og parasitter (Dougherty og Lister, 2015) (boks 2).

Indiktionerne for indsamling af en fæcesprøve er vist i boks 3.

Indsamling af en fæcesprøve bør overvejes som en del af en holistisk sygeplejevurdering, og patienter med diarré bør vurderes for tilknyttede symptomer som feber, opkastning og mavesmerter. Det er vigtigt at registrere enhver nylig antibiotikabehandling, udenlandsrejse eller bekymring for madforgiftning, som kan forklare diarréen og påvirke de nødvendige laboratorieprøver.

Fæcesens farve og konsistens bør registreres sammen med tilstedeværelsen af blod. Konsistensen af afføringen kan klassificeres ved hjælp af et standardiseret system som f.eks. Bristol Stool Chart (Fig 1) (Lewis og Heaton, 1997), hvor diarré normalt klassificeres som afføringstype 6 eller 7. Når der er mistanke om C difficile (alle patienter på hospitalet, kommunale patienter over 65 år), bør afføringstyperne 5, 6 og 7 betragtes som diarré og sendes til testning, medmindre diarréen klart kan tilskrives en underliggende tilstand såsom colitis eller overløb eller behandling såsom laksantia eller enteral ernæring (DH, 2012).

Fæcesfarven kan være påvirket af kosten, men kan også indikere et underliggende sundhedsproblem. For eksempel kan sort afføring forekomme som en bivirkning af oral jernbehandling, men kan også indikere blødning fra den øvre del af mave-tarmkanalen.

Det foreslås, at lugten af afføring bør registreres, da dette er med til at opbygge et klinisk billede af tilstanden (Dougherty og Lister, 2015); for eksempel producerer infektioner som C difficile afføring med en udpræget ildelugtende lugt. Der er dog blevet sat spørgsmålstegn ved sygeplejerskernes evne til at identificere denne infektion alene på baggrund af lugten (Krishna et al, 2013). Sundhedspersonale bør ikke opfordres til bevidst at lugte til fækalier, da dette kan øge risikoen for indånding af fækale organismer.

En prøve bør indsamles inden for 48 timer efter symptomdebut, da chancen for at identificere patogenet falder, når den akutte fase af sygdommen er overstået (Dougherty og Lister, 2014). Ved mistanke om C difficile – især hos patienter på hospitalet – bør der udtages en prøve ved de første tegn på diarré i stedet for at vente på efterfølgende episoder af diarré (DH, 2012). Prøverne bør indsamles, før der ordineres antimikrobiel behandling (PHE, 2014).

Indsamling af en fæcesprøve

Der bør anvendes en ren teknik til indsamling af afføringsprøven for at undgå kontaminering, som kan resultere i uhensigtsmæssig behandling (Dougherty og Lister, 2015). Nogle patienter kan måske selv indsamle deres egen prøve, men det er vigtigt at forklare trinene klart og tydeligt, understrege behovet for god håndhygiejne og forklare, hvordan man undgår at kontaminere prøven. Selv om kontaminering med urin så vidt muligt bør undgås, kan fækale prøver stadig behandles af laboratoriet, hvis der er urin til stede.

Udstyr

• Rengør sengebakke eller engangsopbeholder – sørg for, at sengebakken ikke er forurenet med rengøringsmiddel eller desinfektionsmiddel, da dette kan påvirke resultaterne (PHE, 2014);
• Pulpbakke til at bære udstyr;
• Steril prøvegryde med integreret ske;
• Non-sterile handsker;
• Apron;
• Prøveskema og prøvepose.

Proceduren

Diskutere proceduren med patienten og forklare, hvorfor prøven tages, og hvornår resultaterne forventes at foreligge. Få gyldigt informeret samtykke, og dokumenter dette i patientens notater (Nursing and Midwifery Council, 2015).

1. Sørg for privatliv og værdighed, da patienterne kan finde proceduren pinlig.
2. Vask hænder med vand og sæbe (ingen risiko for krydssmitte endnu) og saml udstyret.
3. Tag ikke-sterile handsker og forklæde på for at reducere risikoen for krydssmitte.
4. Bede patienten om at afgive urin, før afføringsprøven tages – dette forhindrer, at urinen blandes med fæces og kontaminerer prøven (PHE, 2014).
5. Bede patienten om at afficere i bækkenet eller modtageren.
6. Hvis patienten er inkontinent, kan der tages en prøve fra sengetøjet, men kontaminering med urin bør undgås (Dougherty og Lister, 2015).
7. Brug den integrerede ske i prøveglasset til at opsamle nok afføring til at fylde omkring en fjerdedel af prøveglasset (DH 2012)
8. (Fig 2a). Afføringen skal være flydende eller halvformet og antage beholderens form (PHE, 2014) (Fig 2b).
9. Såfremt der ses segmenter af bændelorm, skal disse sendes til laboratoriet. Bændelormssegmenter kan variere fra størrelsen af riskorn til et bånd (Brekle, 2014).
10. Sikr toppen af beholderen – dette vil forhindre lækage.
11. Fjern handsker og forklæde og bortskaf dem.
12. Vask hænder med vand og sæbe for at reducere risikoen for krydssmitte. Håndsprit med alkohol er ineffektivt mod C difficile og bør ikke anvendes ved håndtering af potentielt inficeret afføring (DH, 2012) (fig. 2c).
13. Undersøg prøven, og registrer afføringens farve, konsistens og lugt som en del af den sygeplejefaglige vurdering.
14. Mærk prøven og udfyld den mikrobiologiske formular, herunder eventuelle faktorer som f.eks. nylig antibiotikabehandling, udenlandsrejse og mistanke om madforgiftning – dette vil hjælpe med nøjagtig laboratorieundersøgelse.
15. Læg prøven i en prøvepose.
16. Send prøven til laboratoriet så hurtigt som muligt. Smitsomme patogener som shigella- og entamoeba-arter overlever kun i kort tid uden for kroppen (Brekle, 2014; PHE, 2014). Det er vigtigt at tjekke den lokale politik for yderligere oplysninger om transport og opbevaring, hvis der er mistanke om disse infektioner. Hvis der er en forsinkelse i transporten, kan prøverne køles ned, men de bør behandles inden for 12 timer (PHE, 2014).
17. Dokumenter proceduren i patientens notater.

Professionelt ansvar
Denne procedure bør kun udføres efter godkendt uddannelse, superviseret praksis og kompetencevurdering og udføres i overensstemmelse med lokale politikker og protokoller.