Dado que los podólogos realizan procedimientos de cirugía ungueal a diario en la consulta, este autor analiza los conocimientos pertinentes y emergentes sobre las avulsiones parciales de uñas, así como las técnicas de biopsia ungueal.
Ya sea una avulsión parcial de la uña para una uña encarnada o la realización de una biopsia por afeitado de una lesión pigmentada en la matriz de la uña, los procedimientos de cirugía ungueal se encuentran entre los más comunes que realizamos como podólogos.
Antes de realizar cualquier procedimiento en las uñas de los pies, es imperativo examinar y obtener el consentimiento del paciente. Los pacientes deben presentarse sin esmalte de uñas ni otros adornos en el pie afectado. Cuando se trata de uñas encarnadas, hay que tener en cuenta el nivel de dolor, así como la presencia de infección, eritema, edema, tejido de granulación y drenaje.
También es útil tener en cuenta si hay una causa biomecánica subyacente de la uña encarnada, como suele ser el caso de la uña del hallux de un paciente con una deformidad del juanete. Una historia completa detallando el tratamiento previo del paciente de una uña encarnada (ya sea por un médico o a través de la «cirugía de baño») y el resultado de dichos procedimientos debe ser parte de la discusión. Por supuesto, el historial médico del paciente y el estado vascular (incluyendo cualquier historial relevante de fenómeno de Raynaud y pernio) son imprescindibles para determinar si el paciente puede someterse a una cirugía de uñas.
Para los tumores sospechosos, tanto benignos como malignos, los antecedentes personales y familiares de cáncer de piel pueden ser útiles en el proceso de diagnóstico diferencial del cirujano. En estos casos, se debe observar cualquier destrucción de la placa ungueal por el tumor, la decoloración de la placa ungueal y el tejido periungueal, y el nivel de dolor.
Cómo tratar las uñas de los pies encarnadas
Las uñas de los pies encarnadas pueden causar un dolor significativo y discapacidad al paciente.1 Pueden presentarse como una onicocriptosis dolorosa o incurvación del borde lateral de la placa ungueal con o sin edema o enrojecimiento del pliegue ungueal lateral. Las uñas encarnadas también pueden presentarse como una paroniquia con dolor, eritema focal, hinchazón, drenaje, tejido de granulación y posible hipertrofia del tejido periungueal. Existen múltiples métodos conservadores, como el procedimiento «slant back», la colocación de férulas en el canalón, el encintado del pliegue ungueal lateral y el masaje del pliegue ungueal. Sin embargo, estos métodos requieren paciencia y tiempo por parte del paciente.
Para aquellos pacientes en los que la terapia conservadora ha fracasado o en los que la presentación es demasiado grave para una intervención no quirúrgica, está indicada una avulsión parcial de la uña del lado afectado. El propósito de este procedimiento es disminuir la anchura de la placa ungueal del borde de la uña ofensiva para aliviar el dolor y la presión. Esto ciertamente puede extenderse para incluir la eliminación/destrucción de la matriz de la uña, ya sea quirúrgica o químicamente, con el fin de causar un estrechamiento a largo plazo de la placa de la uña.
Lo que la literatura revela sobre el fenol y las avulsiones parciales de la uña
Aunque hay muchas variaciones de la realización de una avulsión parcial de la uña (descrita originalmente por Ross), vamos a echar un vistazo más de cerca a las intervenciones adyacentes con este procedimiento.2
Después de una avulsión parcial de la uña, se puede realizar una matrixectomía química utilizando fenol o hidróxido de sodio. En 1945, Boll fue el primero en describir el uso del fenol tras una avulsión parcial de la uña.3 El fenol, un ácido orgánico débil, es tanto lipofílico como hidrofílico. Es muy soluble en disolventes orgánicos como el alcohol isopropílico, que en definitiva es el mejor tratamiento para las quemaduras por fenol. Muchos profesionales siguen la aplicación de fenol con un lavado de alcohol. Sin embargo, la irrigación de la zona recién «fenolizada» con alcohol, un ácido débil, para «neutralizar» el fenol es objeto de debate en la literatura.
Estudios recientes han demostrado que la cantidad de fenol recuperada (es decir eliminación del fenol) cuando se irriga la zona con polihexanida (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) o solución salina estéril es mayor que la irrigación con alcohol.4,5 En definitiva, el alcohol y las otras soluciones observadas en estos estudios no neutralizan el fenol. Simplemente sirven para diluirlo y ayudar a su eliminación.5
Los investigadores han descrito la fenolización ungueal tras una avulsión parcial de la uña como el método definitivo para disminuir la anchura de la placa ungueal con menos recidiva en comparación con la avulsión parcial de la uña sola.6 Además, no hay una diferencia significativa en la recurrencia cuando se utiliza fenol frente a hidróxido de sodio para realizar una matrixectomía química tras una avulsión parcial de la uña.
El tiempo y la cantidad de fenol sugeridos varían de un profesional a otro en función de la formación y la experiencia. Dos estudios se centraron en determinar la cantidad de tiempo y las aplicaciones que destruirán eficazmente las células de la matriz. Boberg y sus colegas utilizaron muestras de uñas obtenidas de pacientes que tenían uñas encarnadas.3 Los médicos aplicaron una solución de fenol al 89% durante 30 segundos, un minuto, 90 segundos y dos minutos a la matriz de la uña. Después de 30 segundos, la capa basal estaba intacta, lo que implicaría que la recurrencia es probable. La aplicación de un minuto de fenol al 89% mostró la destrucción completa de la capa basal, mientras que las aplicaciones de 90 segundos y dos minutos no sólo mostraron la ablación de la capa basal, sino también la necrosis de la dermis.
Sin embargo, cuando Becerro de Bengoa Vallejo y sus colaboradores examinaron la aplicación de fenol al 88% a muestras frescas de uñas de hallux de cadáveres, descubrieron que una aplicación de un minuto dejaba intacta la capa basal del epitelio.7 Tras estudiar hasta seis minutos de aplicación, los investigadores determinaron que cuatro minutos de aplicación destruían por completo la matriz de la uña.
El estudio de Boberg respalda el amplio uso podológico del hisopo Phenol EZ (Valeant Pharmaceuticals), que contiene un 89% de fenol destinado a una dosis única de un minuto de aplicación.3 En última instancia, se necesitan más estudios no sólo para determinar la cantidad de exposición necesaria para destruir las células de la matriz de la uña, sino también la tasa de recurrencia en presencia o ausencia de infección.
La fenolización de la matriz ungueal tiene efectos secundarios de drenaje y dolor postoperatorio. Dos estudios examinaron el uso de hidróxido de sodio y sus posibles efectos secundarios. Bostancı y sus colegas describieron a tres pacientes que desarrollaron alodinia, distrofia ungueal e hiperalgesia después de someterse a una matrixectomía química con hidróxido de sodio al 10%.8 Sin embargo, hay pocos informes en la literatura sobre complicaciones postoperatorias por el uso de hidróxido de sodio, por lo que se puede considerar que estas complicaciones son raras hasta que un estudio más amplio o una serie de casos demuestren lo contrario.
Recientemente, Grover y colaboradores compararon el fenol al 88% con el hidróxido de sodio al 10% después de una avulsión ungueal parcial.9 Debido a que el fenol causa necrosis por coagulación frente a la necrosis por licuefacción visible con la cantidad base de hidróxido de sodio, el perfil de efectos secundarios con el hidróxido de sodio en teoría debería ser de menor naturaleza. Los pacientes de este estudio tuvieron menos tiempo de recuperación que los del estudio Bostancı.8 Sin embargo, Grover y colegas utilizaron un tiempo de aplicación de hidróxido de sodio de un minuto en comparación con un tiempo de aplicación de tres minutos, lo que podría disminuir los efectos secundarios. Los autores señalan que el tiempo de aplicación más corto redujo los efectos secundarios.
¿Qué pasa después de una avulsión parcial de la uña con una matrixectomía quirúrgica?
La avulsión parcial de la uña seguida de una matrixectomía quirúrgica es ciertamente una opción, pero los investigadores han descrito la citorreducción del tejido blando periungueal cuando la hipertrofia de los pliegues de la uña está contribuyendo al dolor de la uña lateral.6
Hay dos técnicas: el procedimiento de Howard-Dubois y el procedimiento de la súper U.1 Uno utilizaría el procedimiento de Howard-Dubois para los casos leves o moderados, mientras que el procedimiento de la súper U está indicado para las presentaciones graves e implica una mayor eliminación de tejido. Ambas implican incisiones que abarcan los aspectos distal, lateral y medial de la unidad ungueal para eliminar eficazmente el tejido blando.
Cuando se realiza el procedimiento de Howard-Dubois, se hace una incisión en forma de boca de pez paralela al clavo distal y que va medial y lateral a la articulación interfalángica distal. Una segunda incisión crea una cuña que se retirará para eliminar el exceso de tejido blando. Esta técnica también puede reducir el volumen de un borde de uña distal incrustado, lo que en última instancia permitirá que ese clavo progrese hacia adelante.
Ambos procedimientos requerirán un cuidado postoperatorio adecuado y un cierto tiempo de inactividad, especialmente si uno realiza el procedimiento en súper U.
Claves para realizar biopsias de la lámina ungueal
Distinguamos primero entre una biopsia de la lámina ungueal para la onicomicosis y una biopsia de la uña para diagnosticar un tumor.
Una «biopsia» de la lámina ungueal es una muestra que se toma de la lámina ungueal y de los restos subungueales para la tinción periódica de ácido-Schiff (PAS) o el cultivo de KOH/uñas. Esta técnica no requiere anestesia (a menos que se trate de diagnosticar una onicomicosis subungueal proximal) y simplemente requiere un hisopo con alcohol, un alicate de uñas y una cureta. Si va a enviar una muestra para un cultivo de KOH/hongos con el fin de determinar qué especie está causando la onicomicosis subungueal distal, primero limpie la uña con un hisopo con alcohol y luego desbride la punta distal de la placa ungueal. Deseche la muestra de la placa ungueal distal que acaba de desbridar. Esa muestra de uña tiene hifas secas y desecadas que no pueden crecer en el medio de cultivo.
En su lugar, utilice una pequeña cureta para eliminar los restos subungueales bajo la placa de la uña lo más cerca posible y envíe esos restos para su cultivo. Los restos subungueales proporcionarán una muestra más viable para el cultivo en el laboratorio. Para una tinción PAS, sugiero enviar la placa de la uña con algunos restos subungueales.
Cuando hay rayas o lesiones pigmentadas sospechosas en la unidad de uñas
Cuando se trata de una biopsia para rayas pigmentadas longitudinales o melanoniquia longitudinal, los clínicos pueden utilizar una variedad de métodos. La melanoniquia longitudinal puede ser el resultado de una variedad de cuestiones, en particular el melanoma de la unidad ungueal, la activación de los melanocitos, la variación natural (observada en la piel de los pacientes de color), los medicamentos y las infecciones fúngicas. Para las estrías pigmentadas cerca de la línea media de la uña que tienen menos de 3 mm de ancho y se originan en la matriz distal, Jellinek recomienda realizar una biopsia en sacabocados de 3 mm.10 Se puede realizar la biopsia en sacabocados a través de la placa ungueal o avulsionar la placa ungueal y realizar la biopsia en sacabocados en el lecho ungueal. Esta es también la técnica para la toma de muestras de la lámina ungueal para la onicomicosis subungueal proximal.
Para lesiones similares que tengan más de 3 mm de ancho, se puede realizar una biopsia por afeitado matricial. En el caso de bandas más anchas orientadas lateralmente y que den lugar a la sospecha de melanoma o carcinoma de células escamosas, una escisión longitudinal puede proporcionar la muestra más adecuada a la patología.
Como ha comentado Jellinek, la biopsia por afeitado de una lesión pigmentada en la matriz ungueal implica dos incisiones en el pliegue ungueal proximal con el fin de reflejar el pliegue ungueal hacia atrás y exponer la placa ungueal proximal y la matriz.10 Utilizando un cortaúñas de yunque inglés, haga una ventana de la placa ungueal y refléjela lateralmente con el fin de exponer la lesión pigmentada subyacente. Con una cuchilla del 15 y manteniendo un margen peri-lesional de 1 a 2 mm, realice un movimiento de afeitado paralelo al tejido. Como el espécimen puede enroscarse, se puede colocar en un trozo de papel en formol para procesar el tejido. Jellinek recomienda extender la ventana de la placa ungueal para facilitar el edema del tejido.10 Uno puede entonces sustituir esta ventana de la uña como un apósito biológico y suturarla al pliegue ungueal o a la placa ungueal con la posterior sutura de la placa ungueal proximal.
Cuando se enfrenta a una veta pigmentada orientada lateralmente, hacer una escisión lateral de la uña le permitirá tomar muestras de la placa ungueal, el lecho ungueal y la matriz. Con una cuchilla del 15, haga una incisión de tipo elíptico o curvilíneo, que se extienda lateralmente a la placa ungueal, proximal y distal, involucrando no sólo la uña sino el tejido circundante. Esto permite la escisión total de la unidad ungueal hasta el nivel del hueso en esta zona, además de la matriz ungueal. Es imprescindible que el médico determine que ha eliminado toda la matriz de la uña para evitar espículas y un rebrote doloroso. Suture el pliegue ungueal proximal al pliegue ungueal lateral restante, suture el pliegue ungueal lateral a la placa ungueal restante y suture la placa ungueal al hiponiquio.
En conclusión
La cirugía ungueal es un procedimiento clave en el consultorio de los médicos podólogos para aliviar el dolor de las uñas encarnadas y diagnosticar los tumores de la unidad ungueal. Tener la capacidad de realizar estas técnicas en la consulta permite al médico ofrecer al paciente un procedimiento con anestesia local y un tiempo de inactividad mínimo.
La Dra. Vlahovic es profesora asociada y becaria de J. Stanley y Pearl Landau en la Facultad de Medicina Podológica de la Universidad de Temple. Escribe un blog mensual para Podiatry Today. Los lectores pueden acceder al blog de la Dra. Vlahovic en http://tinyurl.com/qbe6s4w .
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Para más información, consulte «¿Cuándo debe hacer una biopsia?» en el número de junio de 2013 de Podiatry Today o «Diagnóstico y tratamiento de las lesiones ungueales pigmentadas» en el número de octubre de 2014.
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