I alle patienter:
Uønskede virkninger kan minimeres ved at anvende den mindste effektive dosis i den kortest mulige varighed, der er nødvendig for at kontrollere symptomerne (se afsnit 4.2 og GI- og kardiovaskulære risici nedenfor).
Patienter, der behandles med NSAID’er på lang sigt, skal underlægges regelmæssigt lægeligt tilsyn for at overvåge for bivirkninger.
Ældre mennesker:
Ældre mennesker har en øget frekvens af bivirkninger til NSAID’er, især gastrointestinal blødning og perforation, som kan være dødelige (se afsnit 4.2- Posologi og administration). Længerevarende brug af NSAID’er hos disse patienter anbefales ikke. Hvor langvarig behandling er nødvendig, skal patienterne gennemgås regelmæssigt
Svært gastrointestinale bivirkninger kan forekomme hos patienter, der bruger prostaglandinsyntesetasehæmmere. Risikoen for udvikling af gastrointestinale ulcera eller blødninger øges med varigheden af brugen og dosis af naproxen. Denne risiko er ikke begrænset til en bestemt patientpopulation, men ældre og svækkede personer udviser dårligere tolerance over for gastrointestinale ulcerationer eller blødninger end andre. Størstedelen af de fatale gastrointestinale virkninger, der tilskrives prostaglandinsyntesetasehæmmere, er opstået i denne population.
Den antipyretiske og antiinflammatoriske aktivitet af Naproxen kan reducere feber og inflammation og dermed mindske deres anvendelighed som diagnostiske tegn.
Respirationsforstyrrelser:
Forsigtighed er påkrævet, hvis det administreres til patienter, der lider af eller tidligere har haft bronchialastma, da NSAID’er er rapporteret at fremskynde bronkospasme hos sådanne patienter.
Naproxen nedsætter trombocytaggregationen og forlænger blødningstiden. Denne virkning bør tages i betragtning, når blødningstider bestemmes.
Renal og hepatisk svækkelse:
Nyresvigt forbundet med nedsat prostaglandinproduktion
Givelse af et NSAID kan medføre en dosisafhængig reduktion i prostaglandindannelsen og fremskynde nyresvigt. Patienter med størst risiko for denne reaktion er patienter med nedsat nyrefunktion, hjerteinsufficiens, leverdysfunktion, især i tilfælde af langtidsbehandling, patienter, der tager diuretika, og ældre mennesker Man skal også være opmærksom på at sikre tilstrækkelig diurese. I tilfælde af nedsat nyreperfusion anbefales det at overvåge nyrefunktionen før og under behandling med naproxen (se også afsnit 4.3-Kontraindikationer).
Anvendelse hos patienter med nedsat nyrefunktion
Da naproxen i stor udstrækning (95 %) elimineres ved urinudskillelse via glomerulær filtration, bør det anvendes med stor forsigtighed hos patienter med nedsat nyrefunktion, og overvågning af serumkreatinin og/eller kreatininclearance anbefales hos disse patienter. Naproxen er kontraindiceret hos patienter med en baseline kreatininclearance på mindre end 30 ml/minut.
Haemodialyse nedsætter ikke plasmakoncentrationen af naproxen på grund af den høje grad af proteinbinding.
Visse patienter, specielt dem, hvis nyreblodgennemstrømning er kompromitteret, som f.eks. ved ekstracellulær volumenudtømning, levercirrhose, natriumrestriktion, kongestiv hjertesvigt og allerede eksisterende nyresygdom, skal have vurderet nyrefunktionen før og under behandling med Naproxen. Nogle ældre patienter, hos hvem nedsat nyrefunktion kan forventes, samt patienter, der bruger diuretika, kan også falde ind under denne kategori. En reduktion af den daglige dosis bør overvejes for at undgå muligheden for overdreven ophobning af naproxenmetabolitter hos disse patienter.
Anvendelse hos patienter med nedsat leverfunktion
Der bør også udvises forsigtighed hos patienter med leverinsufficiens.
Forsigtighed tilrådes, når høje doser naproxen administreres til ældre patienter, da der er indikationer på, at mængden af ikke-proteinbundet naproxen stiger hos disse patienter. Da naproxen har en antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk virkning, kan visse infektionssymptomer derfor blive maskeret.
Chronisk alkoholisk leversygdom og sandsynligvis også andre former for cirrose nedsætter den samlede plasmakoncentration af naproxen, men plasmakoncentrationen af ubundet naproxen er øget. Konsekvensen af dette fund for Naproxen-dosering er ukendt, men det er klogt at anvende den laveste effektive dosis.
Som med andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan der forekomme forhøjelser af en eller flere leverfunktionstest. Leverafvigelser kan være et resultat af overfølsomhed snarere end direkte toksicitet. Alvorlige leverreaktioner, herunder gulsot og hepatitis (nogle tilfælde af hepatitis har været dødelige) er blevet rapporteret med dette lægemiddel som med andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Der er rapporteret om krydsreaktivitet.
Gastrointestinal blødning, ulceration og perforation:
Gastrointestinal blødning, ulceration eller perforation, som kan være dødelig, er rapporteret med alle NSAID’er på et hvilket som helst tidspunkt under behandlingen, med eller uden advarselssymptomer eller en tidligere historie med alvorlige GI-hændelser.
Risikoen for GI-blødning, ulceration eller perforation er højere med stigende NSAID-doser, hos patienter med en historie af ulcus, især hvis det er kompliceret med blødning eller perforation (se afsnit 4.3), ved brug sammen med alkohol, hos rygere og hos ældre personer. Disse patienter bør påbegynde behandlingen med den laveste tilgængelige dosis.
Patienter med en historie af GI-toksicitet, især når der er tale om ældre mennesker, skal rapportere alle usædvanlige abdominale symptomer (især GI-blødning), især i de indledende faser af behandlingen.
Forsigtighed bør tilrådes hos patienter, der modtager samtidig medicinering, som kan øge risikoen for gastrotoksicitet eller blødning, såsom kortikosteroider eller antikoagulantia såsom warfarin, selektive serotonin-genoptagelseshæmmere eller trombocythæmmende midler såsom aspirin (se afsnit 4.5- Interaktioner). Hvis et kortikosteroid erstattes af naproxen, og erstatningen sker helt eller delvist, skal de sædvanlige forholdsregler, som kommer i betragtning ved ophør af kortikosteroidbehandling, anvendes.
Hvis der opstår GI-blødning eller ulceration hos patienter, der modtager naproxen, skal behandlingen seponeres.
NSAID skal gives med forsigtighed til patienter med en historie af gastrointestinal sygdom (colitis ulcerosa, Crohns sygdom), da disse tilstande kan forværres (se afsnit 4.8 – Uønskede virkninger)
Kombinationsbehandling med beskyttende midler (f.eks.f.eks. misoprostol eller protonpumpehæmmere) bør overvejes for disse patienter og også for patienter, der kræver samtidig lav dosis aspirin eller andre lægemidler, der sandsynligvis øger den gastrointestinale risiko (se afsnit 4.5).
Hæmatologisk
Patienter, der har koagulationsforstyrrelser eller modtager lægemiddelbehandling, der interfererer med hæmostase, skal observeres omhyggeligt, hvis naproxenholdige produkter indgives.
Patienter med høj blødningsrisiko eller som bruger kumarin-derivater eller heparin sammen med naproxen har en øget risiko for blødning. Fordelene i det tilfælde skal afvejes mod risikoen. Under alle omstændigheder anbefales sideløbende brug af naproxen med en høj dosis heparin (eller derivater heraf) ikke.
Anafylaktiske (anafylaktoide) reaktioner
Hypersensitivitetsreaktioner kan forekomme hos modtagelige personer. Anafylaktiske (anafylaktoide) reaktioner kan forekomme både hos patienter med og uden en historie af overfølsomhed eller eksponering for aspirin, andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler eller naproxen-holdige produkter. De kan også forekomme hos personer med en historie af angioødem, bronkospastisk reaktivitet (f.eks. astma), rhinitis og næsepolypper.
Anafylaktoide reaktioner kan, ligesom anafylaksi, have et fatalt udfald.
Steroider
Hvis steroiddosis nedsættes eller fjernes under behandlingen, skal steroiddosis nedsættes langsomt, og patienterne skal observeres nøje for tegn på bivirkninger, herunder binyrebarkinsufficiens og forværring af symptomer på arthritis.
Okulære virkninger
Studier har ikke vist ændringer i øjet, der kan tilskrives naproxen-administration. I sjældne tilfælde er der rapporteret om uønskede okulære lidelser, herunder papillitis, retrobulbar optikusneuritis og papillødem, hos brugere af NSAID’er, herunder naproxen, selv om en årsag-virknings-sammenhæng ikke kan fastslås; patienter, der udvikler synsforstyrrelser under behandling med naproxen-holdige produkter, bør derfor få foretaget en oftalmologisk undersøgelse.
Kardiovaskulære og cerebrovaskulære virkninger
Der kræves passende overvågning og rådgivning til patienter med en historie af hypertension og/eller let til moderat kongestiv hjertesvigt, da væskeretention og ødemer er blevet rapporteret i forbindelse med NSAID-behandling.
Mildt perifert ødem er blevet observeret hos nogle få patienter, der modtager naproxen. Selv om natriumretention ikke er blevet rapporteret i metaboliske undersøgelser, er det muligt, at patienter med tvivlsom eller kompromitteret hjertefunktion kan have en større risiko ved indtagelse af naproxen.
Kliniske forsøg og epidemiologiske data tyder på, at brug af coxibs og nogle NSAID’er (især i høje doser og ved langtidsbehandling) kan være forbundet med en lille øget risiko for arterielle trombotiske hændelser (f.eks. myokardieinfarkt eller slagtilfælde). Selv om data tyder på, at brugen af naproxen (1000 mg dagligt) kan være forbundet med en lavere risiko, kan en vis risiko ikke udelukkes.
Patienter med ukontrolleret hypertension, kongestiv hjertesvigt, etableret iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriel sygdom og/eller cerebrovaskulær sygdom bør kun behandles med naproxen efter nøje overvejelse. Tilsvarende overvejelser bør foretages før iværksættelse af længerevarende behandling af patienter med risikofaktorer for kardiovaskulære hændelser (f.eks. hypertension, hyperlipidæmi, diabetes mellitus, rygning).
Dermatologiske
Seriøse hudreaktioner, nogle af dem med dødelig udgang, herunder eksfoliativ dermatitis, Stevens-Johnson-syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, er meget sjældent blevet rapporteret i forbindelse med brug af NSAID’er (se 4.8). Patienter synes at være i størst risiko for disse reaktioner tidligt i behandlingsforløbet, idet reaktioner i størstedelen af tilfældene indtræder inden for den første måned af behandlingen. Naproxen bør seponeres ved første forekomst af hududslæt, slimhindeforandringer eller andre tegn på overfølsomhed. Hvis huden bliver sart eller i tilfælde af blærer eller andre symptomer på pseudoporfyri, skal behandlingen afbrydes, og patienten skal overvåges nøje.
Kombination med andre NSAID’er, herunder cyclooxygenase-2 selektive inhibitorer
Kombination af naproxen-holdige produkter og andre NSAID’er, herunder cyclooxygenase-2 selektive inhibitorer, anbefales ikke på grund af de kumulative risici for at fremkalde alvorlige NSAID-relaterede bivirkninger.
SLE og blandede bindevævssygdomme:
På patienter med systemisk lupus erythrematosus (SLE) og blandede bindevævssygdomme kan der være en øget risiko for aseptisk meningitis (se afsnit 4.8 – Uønskede virkninger).
Interferens i tests:
Det foreslås, at behandlingen med naproxen midlertidigt afbrydes 48 timer før der udføres binyrebarkfunktionstest, fordi naproxen kan interferere artefaktuelt med nogle tests for 17-ketogene steroider. Tilsvarende kan naproxen interferere med nogle analyser af 5-hydroxyindoleddikesyre i urinen.
Sporadiske abnormiteter i laboratorieprøver (f.eks. leverfunktionstest) er forekommet hos patienter i naproxenbehandling, men der blev ikke set nogen sikker tendens i nogen test, der indikerer toksicitet.
Indeholder laktose:
Patienter med sjældne arvelige problemer med galaktoseintolerance, Lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorption bør ikke tage dette lægemiddel.