Pneumocephalus

Pneumocephalus, pneumoencephalus, intrakraniel pneumatocele eller aerocele er alle udtryk for luft i hovedet, hvor det ikke er meningen, at den skal være. Det kan være en normal følge af hjernekirurgi og er normalt ikke en større ting, undtagen hvor der er for meget luft, eller når det ender under spænding. Denne tilstand er aldrig kommet op til eksamen før et relativt nyt radiologispørgsmål (spørgsmål 14.2 fra den første opgave i 2016). Kollegiet præsenterede os for et CT-snit, der viser det klassiske “Mount Fuji”-tegn, hos en patient, der har mistet bevidstheden efter en C5-6 epidural abscesdrænage.

Kliniske træk ved pneumocephalus

For at besvare spørgsmålet “hvordan ville det være at have en masse luft omkring min hjerne”, foretog Markham (1967) en undersøgelse af ca. 300 patienttilfælde. Patienterne havde følgende symptomer:

• Hovedpine hos 38%
• Kvalme og opkastninger
• Kramper
• Svimmelhed
• Deprimeret neurologisk status

Ud over disse kunne man forvente, at spændingspneumocephalus ville fremvise alle de karakteristiske træk ved forhøjet intrakranielt tryk.

Arsager til pneumoencephalus

Listen nedenfor er kopieret direkte fra Schirmer et al (2010)

Andre årsager til pneumocephalus, der ikke er nævnt ovenfor, kan omfatte:

• Anvendelse af lattergas under kirurgi
• Transport med fastvinget fly (gas ekspanderer i den trykløse kabine)

Radiologiske manifestationer af pneumoencephalus

Dette billede, der blev anvendt til spørgsmål 14.2 fra den første artikel i 2016, blev skamløst stjålet fra Eric Millers Emergency Medical Minute (Podcast #93). Konkret er det tension subdural pneumoencephali, som kan identificeres ved “Mount Fuji”-tegnet (S.Michel, 2004). Læg mærke til, hvordan den intrakranielle luft er under tryk: frontallapperne er blevet presset sammen og adskilt, hvilket giver et dobbelttoppet udseende. Den laterale ventikel ser noget sammenpresset ud, hvilket også tyder på, at der er forhøjet intrakranielt tryk.

Orsager til spændingspneumoencephalus

Spændingspneumoencephalus er en situation, hvor luft kan trænge ind i kraniet, men ikke ud af det. Dette sker, når der dannes en form for en ventillignende mekanisme. Dette kaldes “kugleventil-” eller “omvendt flaske”-mekanismen.

Kugleventil-effekten er, når luft trænger ind i kraniehulen gennem en defekt, når den tvinges derhen under pres (f.eks. ved hoste, nysen osv.). Derefter kan det ikke passivt slippe ud (trykket er ikke stort nok).

Den omvendte flaskeeffekt skyldes CSF-drænage og er den mest sandsynlige forklaring på spændingspneumocephalus efter rygmarvskirurgi. Det er også den mest sandsynlige mekanisme til at forklare patologien i spørgsmål 14.2 fra den første artikel fra 2016. Lundsford et al beskrev dette i 1979. I det væsentlige skaber drænet af CSF fra rygsøjlen et negativt intrakranielt tryk, som trækker luft med sig. ” Mekanismen for indtrængen af luft i det intrakranielle kompartment svarer til indtrængen af luft i en omvendt sodavandsflaske”, mener forfatterne. “Efterhånden som væsken strømmer ud, bobler luften op til toppen af beholderen”.

Håndtering af pneumocephalus

Dette er godt dækket i den fremragende gratis artikel af Dabdoub et al (2015), hvis hovedtræk er opsummeret nedenfor.

Sammenfattende er disse behandlingsmuligheder:

1. Gør ingenting. Langt størstedelen (85 %) reabsorberes spontant, uden nogen indgreb og med få kliniske manifestationer. Karavelioglu (2014) foreslår, at der kræves tålmodighed, da processen med passiv reabsorption kan tage et par uger.
2. Konservativ behandling: Denne består i at lægge patienten med hovedet opad (30°) og undgå Valsalva-manøvrer (hoste, nysen, anstrengelse for at åbne tarmene). Som en sidebemærkning omfatter denne forebyggende strategi også, at man undgår flytransport. Ifølge Donovan et al (2008) udvider den intrakranielle gaslomme sig forudsigeligt i en kabine med lavt tryk.
3. Isobarisk ilt: Efter 24 timer med 100 % ilt via maske fandt Gore et al (2008), at det gennemsnitlige volumen af deres patienters pneumocephalus faldt mere end hos de patienter, der kun fik stueluft.
4. Hyperbarisk ilt synes at have en god effekt: Paiva et al (2014) fandt, at 1-timers sessioner ved 2,5 atmosfærer O2 løste pneumocephalus meget hurtigere end standard 5L/min nasal prong oxygen.
5. Kirurgisk behandling er primært indiceret i forbindelse med symptomatisk eller spændingsgivende pneumocephalus. “Boring af grathuller, nåleaspiration og lukning af den durale defekt” anbefales.