Pneumocephalus, pneumoencephalus, intrakraniell pneumatocele eller aerocele är alla termer för luft i huvudet, där den inte ska vara. Det kan vara en normal konsekvens av hjärnkirurgi och är oftast ingen större sak, utom när det finns för mycket luft eller när den hamnar under spänning. Detta tillstånd har aldrig tagits upp i provet förrän i en relativt ny radiologifråga (fråga 14.2 från det första provet 2016). Kollegiet presenterade oss en CT-skiva som visar det klassiska ”Mount Fuji”-tecknet, hos en patient som har förlorat medvetandet efter en C5-6 epidural abscessdränering.
Kliniska kännetecken för pneumocefalus
För att besvara frågan ”hur skulle det vara att ha mycket luft runt min hjärna?” utförde Markham (1967) en undersökning av cirka 300 patientfall. Patienterna hade följande symtom:
- Huvudvärk hos 38 %
- Kräkningar och kräkningar
- Kramper
- Svindel
- Deprimerat neurologiskt status
Ovanpå dessa skulle man kunna förvänta sig att spänningspneumocefalus skulle uppvisa alla karakteristiska kännetecken för ökat intrakraniellt tryck.
Causer till pneumoencefalus
Listan nedan är kopierad direkt från Schirmer et al (2010)
|
|
Annan orsaker till pneumocefalus som inte nämns ovan kan vara:
- Användning av lustgas vid kirurgi
- Transport med flygplan med fasta vingar (gasen expanderar i den trycklösa kabinen)
Radiologiska manifestationer av pneumoencefalus
Denna bild, som användes för fråga 14.2 från den första uppsatsen 2016, stals skamlöst från Eric Miller’s Emergency Medical Minute (Podcast #93). Specifikt är det tension subdural pneumoencephaly, som kan identifieras med ”Mount Fuji”-tecknet (S.Michel, 2004). Observera hur den intrakraniella luften är under tryck: frontalloberna har pressats ihop och separerats, vilket ger ett utseende med två toppar. Den laterala ventilen ser något hoptryckt ut, vilket också tyder på att det finns ett ökat intrakraniellt tryck.
Causer till spänningspneumoencefalus
Spänningspneumoencefalus är en situation där luft kan tränga in i skallen, men inte ut ur den. Detta inträffar när någon slags ventilliknande mekanism bildas. Detta kallas för ”bollventil” eller ”omvänd flaskmekanism”
Bollventilseffekten innebär att luft tränger in i kraniehålan genom en defekt när den tvingas dit under tryck (t.ex. hosta, nysningar etc.). Därefter kan den inte passivt komma ut (trycket är inte tillräckligt stort).
Den omvända flaskan-effekten beror på dränering av CSF och är den mest sannolika förklaringen till spänningspneumocefalus efter ryggradskirurgi. Det är också den mest sannolika mekanismen för att förklara patologin i fråga 14.2 från den första uppsatsen från 2016. Lundsford et al beskrev detta 1979. I huvudsak skapar dräneringen av CSF från ryggraden ett negativt intrakraniellt tryck som drar med sig luft. ” Mekanismen för luftinträngning i det intrakraniella kompartmentet är analog med luftinträngning i en omvänd läskflaska”, menar författarna. ”När vätskan strömmar ut bubblar luften till toppen av behållaren”.
Hantering av pneumocefalus
Detta behandlas väl i den utmärkta kostnadsfria artikeln av Dabdoub et al (2015), vars framträdande drag sammanfattas nedan.
I sammanfattning är dessa behandlingsalternativ:
- Gör ingenting. Den stora majoriteten (85 %) reabsorberas spontant, utan ingrepp och med få kliniska manifestationer. Karavelioglu (2014) menar att det krävs tålamod eftersom processen med passiv reabsorption kan ta ett par veckor.
- Konservativ behandling: Denna består av att lägga patienten med huvudet uppåt (30°) och undvika Valsalva-manövrer (hosta, nysa, anstränga sig för att öppna tarmarna). Denna förebyggande strategi innebär också att man undviker flygmedicinska hämtningar. Enligt Donovan et al (2008) expanderar den intrakraniella gasfickan på ett förutsägbart sätt i en kabin utan tryck.
- Isobariskt syre: efter 24 timmar med 100 % syre via mask fann Gore et al (2008) att den genomsnittliga volymen av deras patienters pneumocefalus minskade mer än hos de patienter som endast fick rumsluft.
- Hyperbart syre tycks ha en god effekt: Paiva et al (2014) fann att 1 timmes sessioner vid 2,5 atmosfärer O2 löste pneumocefalus mycket snabbare än standard syrgas med 5 L/min nasal prong.
- Kirurgisk behandling är främst indicerad i samband med symtomatisk eller spänningsfylld pneumocefalus. ”Borrning av borrhål, nålaspiration och stängning av duraldefekten” förespråkas.