Aktuelle Konzepte der Nagelchirurgie

Angesichts der Tatsache, dass Podologen täglich nagelchirurgische Eingriffe in der Praxis durchführen, erörtert dieser Autor einschlägige und neue Erkenntnisse über partielle Nagelentfernungen sowie Nagelbiopsietechniken.

Ob es sich um eine partielle Nagelentfernung bei einem eingewachsenen Zehennagel oder um die Durchführung einer Shave-Biopsie einer pigmentierten Läsion an der Nagelmatrix handelt, nagelchirurgische Eingriffe gehören zu den häufigsten Eingriffen, die wir als Podologen durchführen.

Vor der Durchführung eines jeden Zehennageleingriffs ist es unbedingt erforderlich, den Patienten zu untersuchen und seine Zustimmung einzuholen. Die Patienten sollten den betroffenen Fuß frei von Nagellack oder anderen Verzierungen präsentieren. Bei eingewachsenen Zehennägeln sind der Schmerzgrad sowie das Vorhandensein einer Infektion, eines Erythems, eines Ödems, von Granulationsgewebe und einer Drainage zu beachten.

Es ist auch hilfreich festzustellen, ob es eine zugrunde liegende biomechanische Ursache für den eingewachsenen Zehennagel gibt, wie es häufig beim Halluxnagel eines Patienten mit einer Ballenfehlstellung der Fall ist. Eine gründliche Anamnese, in der die frühere Behandlung eines eingewachsenen Nagels (durch einen Arzt oder durch eine „Bad-Operation“) und das Ergebnis dieser Verfahren beschrieben werden, sollte Teil des Gesprächs sein. Natürlich sind die Krankengeschichte und der Gefäßstatus des Patienten (einschließlich einer relevanten Anamnese des Raynaud-Phänomens und der Pernio) von entscheidender Bedeutung für die Entscheidung, ob der Patient für eine Nageloperation in Frage kommt.

Bei Verdacht auf einen gut- oder bösartigen Tumor kann die persönliche und familiäre Anamnese von Hautkrebs für die Differentialdiagnose des Chirurgen hilfreich sein. In diesen Fällen sollte auf eine Zerstörung der Nagelplatte durch den Tumor, eine Verfärbung der Nagelplatte und des periungualen Gewebes sowie auf den Schmerzgrad geachtet werden.

Eingewachsene Zehennägel
Eingewachsene Zehennägel können erhebliche Schmerzen und Behinderungen für den Patienten verursachen.1 Sie können sich als schmerzhafte Onychokryptose oder Einwölbung des seitlichen Nagelplattenrandes mit oder ohne Ödem oder Rötung des seitlichen Nagelfalzes zeigen. Eingewachsene Zehennägel können auch als Paronychie mit Schmerzen, fokalem Erythem, Schwellung, Drainage, Granulationsgewebe und möglicher Hypertrophie des periungualen Gewebes auftreten. Es gibt mehrere konservative Methoden wie das „slant back“-Verfahren, die Schienung der Nagelrinne, das Tapen des seitlichen Nagelfalzes und die Massage des Nagelfalzes. Diese Methoden erfordern jedoch Geduld und Zeit seitens des Patienten.

Bei Patienten, bei denen die konservative Therapie versagt hat oder bei denen das Krankheitsbild für einen nicht-chirurgischen Eingriff zu schwerwiegend ist, ist eine partielle Nagelentfernung auf der betroffenen Seite angezeigt. Ziel dieses Eingriffs ist es, die Breite der Nagelplatte des befallenen Nagelrandes zu verringern, um Schmerzen und Druck zu lindern. Dies kann natürlich auch die Entfernung/Zerstörung der Nagelmatrix entweder chirurgisch oder chemisch umfassen, um eine langfristige Verengung der Nagelplatte zu bewirken.

Was die Literatur über Phenol und partielle Nagelentfernungen verrät
Während es viele Variationen der Durchführung einer partiellen Nagelentfernung (ursprünglich von Ross beschrieben) gibt, wollen wir uns die begleitenden Interventionen bei diesem Verfahren genauer ansehen.2

Nach einer partiellen Nagelentfernung kann man eine chemische Matrixektomie mit Phenol oder Natriumhydroxid durchführen. Boll beschrieb 1945 als Erster die Verwendung von Phenol nach einer partiellen Nagelentfernung.3 Phenol, eine schwache organische Säure, ist sowohl lipophil als auch hydrophil. Es ist in organischen Lösungsmitteln wie Isopropylalkohol gut löslich, was letztlich die beste Behandlung für Phenolverätzungen darstellt. Viele Ärzte führen im Anschluss an die Phenolanwendung eine Alkoholspülung durch. Die Spülung des frisch „phenolisierten“ Bereichs mit Alkohol, einer schwachen Säure, um das Phenol zu „neutralisieren“, wird jedoch in der Literatur diskutiert.

Rezente Studien haben gezeigt, dass die Menge des zurückgewonnenen Phenols (d. h., Entfernung von Phenol) bei der Spülung mit Polyhexanid (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) oder steriler Kochsalzlösung größer ist als bei der Spülung mit Alkohol.4,5 Letztendlich neutralisieren Alkohol und die anderen in diesen Studien beobachteten Lösungen das Phenol nicht. Sie dienen lediglich dazu, es zu verdünnen und seine Entfernung zu erleichtern.5
Forscher haben die Nagelphenolisierung nach einer partiellen Nagelentfernung als die endgültige Methode zur Verringerung der Breite der Nagelplatte mit weniger Rezidiven im Vergleich zur partiellen Nagelentfernung allein beschrieben.6 Darüber hinaus gibt es keinen signifikanten Unterschied in der Rezidivrate, wenn Phenol im Vergleich zu Natriumhydroxid zur Durchführung einer chemischen Matrixektomie nach einer partiellen Nagelentfernung verwendet wird.

Die empfohlene Zeit und Menge an Phenol variiert von Arzt zu Arzt, je nach Ausbildung und Erfahrung. Zwei Studien konzentrierten sich auf die Bestimmung der Zeit und der Menge an Anwendungen, die Matrixzellen effektiv zerstören. Boberg und Kollegen verwendeten Nagelproben von Patienten mit eingewachsenen Zehennägeln.3 Die Ärzte brachten eine 89%ige Phenollösung 30 Sekunden, eine Minute, 90 Sekunden und zwei Minuten lang auf die Nagelmatrix auf. Nach 30 Sekunden war die Basalschicht intakt, was bedeutet, dass ein Wiederauftreten wahrscheinlich ist. Die einminütige Anwendung von 89%igem Phenol führte zu einer vollständigen Zerstörung der Basalschicht, während die 90-sekündige und zweiminütige Anwendung nicht nur eine Abtragung der Basalschicht, sondern auch eine Nekrose der Dermis zeigte.

Als Becerro de Bengoa Vallejo und Mitarbeiter jedoch die Anwendung von 88%igem Phenol auf frische Hallux-Nagelproben von Leichen untersuchten, stellten sie fest, dass bei einer einminütigen Anwendung die Basalschicht des Epithels intakt blieb.7 Nach der Untersuchung von bis zu sechs Minuten Anwendung stellten die Forscher fest, dass eine vierminütige Anwendung die Nagelmatrix vollständig zerstörte.

Die Boberg-Studie unterstützt die breite podiatrische Verwendung des Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals), der zu 89 % aus Phenol besteht und für eine einmalige, einminütige Anwendung bestimmt ist.3 Letztendlich sind weitere Studien erforderlich, um nicht nur die für die Zerstörung der Nagelmatrixzellen erforderliche Expositionsdauer zu bestimmen, sondern auch die Rückfallquote bei Vorhandensein oder Fehlen einer Infektion.

Die Phenolisierung der Nagelmatrix hat Nebenwirkungen wie postoperative Drainage und Schmerzen. Zwei Studien untersuchten die Verwendung von Natriumhydroxid und dessen mögliche Nebenwirkungen. Bostancı und Kollegen beschrieben drei Patienten, die nach einer chemischen Matrixektomie mit 10 % Natriumhydroxid Allodynie, Nageldystrophie und Hyperalgesie entwickelten.8 In der Literatur gibt es jedoch nur wenige Berichte über postoperative Komplikationen bei der Verwendung von Natriumhydroxid, so dass man diese Komplikationen als selten betrachten kann, bis eine größere Studie oder Fallserie das Gegenteil beweist.

Kürzlich verglichen Grover und Kollegen 88 % Phenol mit 10 % Natriumhydroxid nach einer partiellen Nagelextraktion.9 Da Phenol eine Koagulationsnekrose im Gegensatz zur Verflüssigungsnekrose verursacht, die bei der Basismenge von Natriumhydroxid sichtbar ist, sollte das Nebenwirkungsprofil bei Natriumhydroxid theoretisch geringer sein. Die Patienten in dieser Studie hatten eine kürzere Erholungszeit als die Patienten in der Bostancı-Studie.8 Grover und Kollegen verwendeten jedoch eine einminütige Anwendungszeit von Natriumhydroxid im Vergleich zu einer dreiminütigen Anwendungszeit, was die Nebenwirkungen verringern könnte. Die Autoren weisen darauf hin, dass die kürzere Anwendungszeit die Nebenwirkungen reduzierte.

Wie sieht es nach einer partiellen Nagelentfernung mit einer chirurgischen Matrixektomie aus?
Eine partielle Nagelentfernung mit anschließender chirurgischer Matrixektomie ist sicherlich eine Option, aber Forscher haben die Entfernung des periungualen Weichgewebes beschrieben, wenn eine Hypertrophie der Nagelfalze zu den seitlichen Nagelschmerzen beiträgt.6

Es gibt zwei Techniken: das Howard-Dubois-Verfahren und das Super-U-Verfahren.1 Das Howard-Dubois-Verfahren wird bei leichten bis mittelschweren Fällen angewandt, während das Super-U-Verfahren bei schweren Fällen angezeigt ist und eine größere Gewebeentfernung erfordert. Bei beiden Verfahren werden Inzisionen an der distalen, lateralen und medialen Seite des Nagels vorgenommen, um das Weichteilgewebe effektiv zu entfernen.

Beim Howard-Dubois-Verfahren wird ein Fischmaulschnitt parallel zum distalen Nagel und medial und lateral zum distalen Interphalangealgelenk angelegt. Durch eine zweite Inzision wird ein Keil gebildet, der entfernt wird, um überschüssiges Weichteilgewebe zu entfernen. Diese Technik kann auch die Masse für einen eingebetteten distalen Zehennagelrand reduzieren, wodurch der Nagel letztendlich weiter nach vorne wandern kann.
Beide Verfahren erfordern eine angemessene postoperative Pflege und eine gewisse Ausfallzeit, insbesondere wenn man das Super-U-Verfahren durchführt.

Schlüssel zur Durchführung von Nagelplattenbiopsien
Lassen Sie uns zunächst zwischen einer Nagelplattenbiopsie bei Onychomykose und einer Nagelbiopsie zur Diagnose eines Tumors unterscheiden.

Eine Nagelplatten-„Biopsie“ ist eine Probe, die man von der Nagelplatte und den subungualen Ablagerungen für eine periodische Säure-Schiff-Färbung (PAS) oder eine KOH/Nagelkultur entnimmt. Diese Technik erfordert keine Anästhesie (es sei denn, Sie versuchen, eine proximale subunguale Onychomykose zu diagnostizieren) und erfordert lediglich einen Alkoholtupfer, eine Nagelzange und eine Kürette. Wenn Sie eine Probe für eine KOH-/Pilzkultur einsenden, um festzustellen, welche Spezies die distale subunguale Onychomykose verursacht, wischen Sie den Nagel zunächst mit einem Alkoholtupfer ab und entfernen dann die distale Spitze der Nagelplatte. Verwerfen Sie die Probe der distalen Nagelplatte, die Sie gerade abgetragen haben. Diese Nagelprobe enthält trockene, ausgetrocknete Hyphen, die auf einem Kulturmedium nicht wachsen können.

Verwenden Sie stattdessen eine kleine Kürette, um die subungualen Ablagerungen unter der Nagelplatte so proximal wie möglich zu entfernen, und senden Sie diese Ablagerungen zur Kultur. Die subungualen Ablagerungen liefern ein lebensfähigeres Präparat für die Kulturentwicklung im Labor. Für eine PAS-Färbung schlage ich vor, die Nagelplatte mit einigen subungualen Ablagerungen einzusenden.

Wenn verdächtige pigmentierte Streifen oder Läsionen an der Nageleinheit auftreten
Wenn es um eine Biopsie für longitudinale pigmentierte Streifen oder longitudinale Melanonychien geht, können Kliniker eine Vielzahl von Methoden anwenden. Längliche Melanonychien können aus verschiedenen Gründen entstehen, insbesondere durch ein Melanom im Nagelstudio, eine Melanozytenaktivierung, natürliche Variationen (wie sie bei farbiger Haut vorkommen), Medikamente und Pilzinfektionen. Für pigmentierte Streifen in der Nähe der Mittellinie des Nagels, die weniger als 3 mm breit sind und ihren Ursprung in der distalen Matrix haben, empfiehlt Jellinek die Durchführung einer 3 mm langen Stanzbiopsie.10 Man kann die Stanzbiopsie durch die Nagelplatte durchführen oder die Nagelplatte avulieren und die Stanzbiopsie im Nagelbett durchführen. Dies ist auch die Technik zur Entnahme von Proben aus der Nagelplatte bei proximaler subungualer Onychomykose.

Bei ähnlichen Läsionen, die breiter als 3 mm sind, kann man eine Matrix-Rasurbiopsie durchführen. Bei breiteren Bändern, die seitlich orientiert sind und den Verdacht auf ein Melanom oder Plattenepithelkarzinom nahelegen, kann eine Längsexzision die geeignetste Probe für die Pathologie liefern.

Wie Jellinek erläuterte, erfordert die Shave-Biopsie einer pigmentierten Läsion an der Nagelmatrix zwei Einschnitte am proximalen Nagelfalz, um den Nagelfalz zu spiegeln und die proximale Nagelplatte und -matrix freizulegen.10 Mit einem englischen Amboss-Nagelspalter wird ein Fenster in die Nagelplatte geschnitten und seitlich gespiegelt, um die darunterliegende pigmentierte Läsion freizulegen. Mit einer 15er Klinge und unter Einhaltung eines Peri-Läsionsrands von 1 bis 2 mm eine Schabbewegung parallel zum Gewebe durchführen. Da sich das Präparat einrollen kann, kann man es für die Gewebeverarbeitung auf ein Stück Papier in Formalin legen. Jellinek empfiehlt, das Fenster der Nagelplatte zu verlängern, um die Gewebeödeme zu erleichtern.10 Dieses Nagelfenster kann dann als biologischer Verband ersetzt und entweder an den Nagelfalz oder die Nagelplatte mit anschließender Naht der proximalen Nagelplatte genäht werden.

Bei einem seitlich ausgerichteten pigmentierten Streifen ermöglicht eine seitliche Nagelexzision die Entnahme von Proben der Nagelplatte, des Nagelbetts und der Matrix. Verwenden Sie eine 15er Klinge und machen Sie einen elliptischen oder gekrümmten Schnitt, der sich seitlich bis zur Nagelplatte, proximal und distal, erstreckt und nicht nur den Nagel, sondern auch das umliegende Gewebe einbezieht. Dies ermöglicht die vollständige Exzision der gesamten Nageleinheit bis zum Niveau des Knochens in diesem Bereich, zusätzlich zur Nagelmatrix. Der Arzt muss sich unbedingt vergewissern, dass er die gesamte Nagelmatrix entfernt hat, um Spicula und schmerzhaftes Nachwachsen zu verhindern. Nähen Sie den proximalen Nagelfalz an den verbleibenden lateralen Nagelfalz, nähen Sie den lateralen Nagelfalz an die verbleibende Nagelplatte und nähen Sie die Nagelplatte an das Hyponychium.

Schlussfolgerung
Die Nagelchirurgie ist ein wichtiges Verfahren in der Praxis von Podologen, das sowohl zur Linderung von Schmerzen bei eingewachsenen Nägeln als auch zur Diagnose von Nageltumoren eingesetzt werden kann. Durch die Möglichkeit, diese Techniken in der Praxis durchzuführen, kann der Arzt dem Patienten einen Eingriff mit lokaler Anästhesie und minimaler Ausfallzeit anbieten.

Dr. Vlahovic ist außerordentliche Professorin und J. Stanley and Pearl Landau Fellow an der Temple University School of Podiatric Medicine. Sie schreibt einen monatlichen Blog für Podiatry Today. Leser können Dr. Vlahovics Blog unter http://tinyurl.com/qbe6s4w .

1. Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG aufrufen. Der beste Weg zur Behandlung eines eingewachsenen Zehennagels. Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
2. Ross WR. Die Behandlung des eingewachsenen Zehennagels und eine neue Anästhesiemethode. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
3. Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Wissenschaftliche Analyse der Phenolnagelchirurgie. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
4. Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Polihexanide solution is more efficient than alcohol to remove phenol in chemical matricectomy: an in vitro study. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
5. Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with saline solution over alcohol: an in vitro study. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
6. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
7. Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alkoholische Spülung nach chemischer Phenolmatrizektomie: eine in vivo Studie. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
8. Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complications of sodium hydroxide chemical matrixectomy: nail dystrophy, allodynia, hyperalgesia. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
9. Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88% phenol versus 10% sodium hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
10. Jellinek N. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: Diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.

Weitere Informationen finden Sie unter „When Should You Biopsy?“ in der Ausgabe von Podiatry Today vom Juni 2013 oder „Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions“ in der Ausgabe vom Oktober 2014.

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