Differenzialdiagnose
Die Lähmung des dritten Nervs (TNP) kann die Pupille verschonen oder sie erweitern, ohne dass sie auf Licht oder Konvergenz reagiert. Eine isolierte Pupillenerweiterung wird klassischerweise nicht als Lähmung des dritten Nervs angesehen; eine sorgfältige Untersuchung auf subtile Ptose oder abnorme extraokulare Bewegungen ist jedoch notwendig, um eine TNP anhand dieses Kriteriums auszuschließen. Die bekannteste, lebensbedrohliche Ursache einer TNP ist ein Aneurysma der hinteren Kommunikationsarterie, das Druck auf den dritten Nerv ausübt. Bei dieser Entität haben die Patienten in der Regel Schmerzen. Die Diagnose wird radiologisch mittels Computertomogramm (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) gestellt. Das Magnetresonanzangiogramm (MRA) hat einen Schwellenwert von 3 bis 5 mm und kann auf andere Pathologien hinweisen. Die CTA hat eine Auflösung von bis zu 1 bis 2 mm. TNP ist ein Beispiel für eine große, abnorme Pupille.
Die tonische Pupille oder Adie-Pupille ist eine bekannte Ursache für Anisokorie. Auch hier ist die große Pupille abnormal. Die Pupille ist groß und tritt häufiger bei jungen Frauen auf. Die betroffene Pupille reagiert schlecht auf Licht, aber deutlich besser auf Akkommodation; dies wird als lichtnahe Dissoziation bezeichnet. Die tonische Pupille ist oft gutartig, kann aber mit der Zeit miotisch werden. Es können anatomische Anomalien vorliegen, die diese Entität verursachen. Die Diagnose einer tonischen Pupille ist in der Regel klinisch. Bei tonischer Pupille treten keine Hirnnervenlähmungen auf.
Pharmakologische Wirkstoffe können sowohl Mydriasis, die häufiger auftritt, als auch Miosis verursachen. Dilatatoren sind nasale Vasokonstriktoren, Scopolaminpflaster, Glycopyrrolat-Deodorantien und verschiedene Kräuter, wie Stechapfel. Kleine Pupillen können durch Opiate, Clonidin, Organophosphate, Pilocarpin und Prostaglandine verursacht werden. Der diagnostische Ansatz umfasst zunächst eine sorgfältige augenärztliche Untersuchung. Eine erweiterte Pupille kann pharmakologisch getestet werden. Der muskarinische Wirkstoff Pilocarpin wirkt sowohl in verdünnter (0,05-0,15) als auch in unverdünnter Form (1 % bis 2 %) auf die neuromuskuläre Verbindung des Pupillenkonstriktors und verursacht eine Miosis. Verdünntes Pilocarpin führt bei einer Pupillenerweiterung von mehr als zwei Wochen Dauer aufgrund der Denervierung der neuromuskulären Verbindung zu einer Verengung. Früher ging man davon aus, dass dies dazu beiträgt, diese Form der Mydriasis von TNP zu unterscheiden, aber neuere Ergebnisse stellen dies in Frage. Wenn nicht verdünntes Pilocarpin die Pupille nicht verengt, ist die Pupille pharmakologisch erweitert.
Beim Horner-Syndrom (HS) ist die Pupille abnorm klein. Klassische klinische Befunde sind einseitige Miosis, Ptosis und Anhydrose, die in beliebiger Kombination auftreten und auch unvollständig und schwer feststellbar sein können. Eine Verzögerung der Pupillenerweiterung bei Dunkelheit kann hilfreich sein (am stärksten bei 5 Sekunden und weniger bei 25 Sekunden). Es gibt keine Anomalie der Pupillenverengung bei Licht oder in der Nähe. Vier bis 10 % Kokain können zur Bestätigung der Diagnose verwendet werden, und 0,5 bis 1 % Apraclonidin werden ebenfalls verwendet. Kokain blockiert die Wiederaufnahme von Noradrenalin, was 45 bis 60 Minuten nach dem Konsum zu einer Pupillenerweiterung führt. Bei Horner erweitert sich die Pupille nur minimal oder gar nicht; eine Anisokorie von 0,8 mm oder mehr nach dem Tropfen ist positiv. Bei Apraclonidin sind die Befunde anders: Dreißig bis 45 Minuten nach der Anwendung hebt sich das abnorme Augenlid, und die Pupille erweitert sich, um das Defizit „umzukehren“. Die normale Pupille ist unverändert oder etwas kleiner. Apraclonidin setzt eine hohe Sensibilität für die Denervierung voraus; die Mindestzeit beträgt 36 Stunden, und es kann eine Woche oder länger dauern.
Keines der oben genannten Mittel ist für die Lokalisierung der Läsion in der sympathischen Kette von Bedeutung. Wie bereits erwähnt, ist der sympathische Pfad für die Mydriasis lang. Neuronen erster Ordnung, die ihren Ursprung im Hypothalamus haben, können durch Läsionen des Hypothalamus, des Hirnstamms, des Halsmarks oder durch andere Ursachen betroffen sein. Neuronen zweiter Ordnung können durch die Pathologie der Lunge, der Schilddrüse, der Sympathikuskette und andere Ursachen beeinträchtigt werden. Neuronen dritter Ordnung können auf eine Pathologie der Halsschlagader oder Läsionen des Sinus cavernosus oder andere Anomalien wie eine Läsion des sechsten Nervs hinweisen. Hydroxyamphetamin (1 %) kann Neuronen dritter Ordnung von Neuronen erster und zweiter Ordnung unterscheiden. Hydroxyamphetamin setzt Noradrenalin frei und verursacht eine bilaterale Pupillenerweiterung, wenn Neuronen erster oder zweiter Ordnung beteiligt sind. Bleibt die Erweiterung der Horner-Pupille aus, deutet dies auf eine Funktionsstörung der Neuronen dritter Ordnung hin. Die Anwendung muss 48 Stunden nach der Einnahme von Kokain oder Apraclonidin erfolgen, und die falsch-positiven und negativen Raten sind hoch. Die radiologische Abklärung umfasst eine MRT des Halses und eine MRA. Die umfassende Bildgebung bei Erwachsenen erstreckt sich auf das Gehirn, den Hals und den Brustkorb.