„Würden Sie ohne Fallschirm aus diesem Flugzeug springen?“
Im letzten Jahr haben wir diese Frage mitten im Flug Dutzenden von ahnungslosen Reisenden gestellt, die in Verkehrsflugzeugen saßen.
Warum sollten wir eine so lächerliche Frage stellen? Einige Hintergrundinformationen sind vielleicht angebracht. Im Jahr 2003 veröffentlichten Smith und Pell eine augenzwinkernde systematische Übersichtsarbeit, in der sie zu dem Schluss kamen, dass es keine randomisierten klinischen Studien (RCTs) gibt, die die Wirksamkeit von Fallschirmen bei der Verhinderung schwerer Traumata im Zusammenhang mit der „Gravitationsherausforderung“ bewerten. Sie forderten, dass die „radikalsten Protagonisten der evidenzbasierten Medizin“ freiwillig an einer randomisierten Doppelblindstudie mit dem Fallschirm teilnehmen sollten. In den zwei Jahrzehnten seit dem Erscheinen dieser bahnbrechenden Arbeit in der Weihnachtsausgabe des BMJ war der Fallschirm der Inbegriff der biologischen Plausibilität. Der Retter der Anekdote. Die Erznemesis der evidenzbasierten Medizin. Es vergeht keine Woche, in der uns nicht ein Kollege kopfschüttelnd daran erinnert, dass der Fallschirm nicht in einer RCT getestet wurde.
Die PARACHUTE-Studie ist unser satirischer Versuch, den Fallschirm sowie die allmächtige RCT auf den Boden der Tatsachen zurückzuholen.
Dass niemand ohne Fallschirm aus einem Flugzeug springen würde, ist oft als Argument dafür angeführt worden, dass es unangemessen wäre, Menschen nach dem Zufallsprinzip entweder einer potenziell lebensrettenden medizinischen Intervention oder einer Kontrollgruppe zuzuweisen, und dass die Wirksamkeit einer solchen Intervention allein durch klinische Beurteilung festgestellt werden sollte. Wir sind größtenteils anderer Meinung. Wir sind der Meinung, dass die Randomisierung für die Bewertung des Nutzens und Schadens der meisten modernen Therapien von entscheidender Bedeutung ist, von denen die meisten wahrscheinlich nicht annähernd so wirksam sind, um ihr Ziel zu erreichen, wie Fallschirme zur Verhinderung von Verletzungen bei Menschen, die aus Flugzeugen springen.
Allerdings sind RCTs anfällig für bereits bestehende Überzeugungen über den Standard der Behandlung, unabhängig davon, ob diese Überzeugungen gerechtfertigt sind oder nicht. Unsere Versuche, Flugpassagiere für unsere ehrgeizige Studie zu rekrutieren, stießen zunächst auf fragende Blicke und Ungläubigkeit, gefolgt von einem entschlossenen „Nein, ich würde nicht ohne Fallschirm springen.“ Für die Mehrheit der in der PARACHUTE-Studie untersuchten Personen gab es keine Ausrüstungsgegenstände – Fallschirme sind der vorherrschende Pflegestandard. Und wir stimmen dem zu.
Aber was wäre, wenn wir versichern würden, dass die Flugzeuge stationär und am Boden sind und dass der Sprung nur ein paar Meter beträgt? An diesem Punkt setzte unsere Studie an. Wir brachen in zwei Gruppen auf, eine auf dem Katama Airfield auf Martha’s Vineyard und die andere im Yankee Air Museum in Ann Arbor. Einer nach dem anderen sprangen unsere Versuchspersonen entweder aus einem kleinen Doppeldecker oder einem Hubschrauber ab, wobei sie nach dem Zufallsprinzip entweder einen Rucksack mit einem Fallschirm oder eine ähnlich aussehende Steuerung erhielten. Wie versprochen, wurden beide Flugzeuge sicher auf dem Boden geparkt. Das Spiel endete, wenig überraschend, unentschieden, ohne dass es in beiden Gruppen zu Verletzungen kam. In der ersten RCT-Studie zu Fallschirmen war das Ergebnis eindeutig: Fallschirme verringerten weder die Zahl der Todesfälle noch die Zahl der schweren traumatischen Verletzungen bei Menschen, die aus Flugzeugen sprangen.
Aber die Ergebnisse von RCT-Studien verraten oft nicht die ganze Wahrheit. Wir haben die PARACHUTE-Studie durchgeführt, um zu zeigen, wie gefährlich es ist, Studien ohne den Kontext zu interpretieren. Wenn in der Bevölkerung starke Überzeugungen über den Behandlungsstandard bestehen, werden oft nur Patienten mit geringem Risiko in eine Studie aufgenommen, was die Ergebnisse in unheilvoller Weise verzerren kann, ähnlich wie ein Sprung aus einem Flugzeug ohne Fallschirm. Die Annahme, dass die Ergebnisse einer solchen Studie auf die breite Bevölkerung verallgemeinerbar sind, kann katastrophale Folgen haben.
Bevor Sie zu dem Schluss kommen, dass wir vorschlagen, RCTs aus der klinischen Forschung zu verbannen, lassen Sie uns klarstellen, dass dies nicht unsere Absicht ist. In einer idealen Welt würden neue Interventionen immer sorgfältig durch rigorose RCTs evaluiert, bevor sie auf breiter Front eingesetzt werden. Wenn jedoch bereits bestehende Überzeugungen über eine nicht getestete Maßnahme die teilnehmende Bevölkerung beeinflussen, kann selbst eine gut durchgeführte RCT irreführende Ergebnisse liefern. Ohne sorgfältige Beachtung des Kontexts kann die Extrapolation der Ergebnisse einer solchen RCT auf den Patienten, der vor uns steht, ein zu großer Sprung sein.
Robert W. Yeh ist außerordentlicher Professor für Medizin an der Harvard Medical School.
Dhruv Kazi ist stellvertretender Direktor des Richard A. and Susan F. Smith Center for Outcomes Research in Cardiology am Beth Israel Deaconess Medical Center.