“Zou u bereid zijn zonder parachute uit dit vliegtuig te springen?”
Het afgelopen jaar hebben we deze vraag gesteld, midden in de vlucht, aan tientallen nietsvermoedende reizigers die in commerciële vliegtuigen zaten.
Waarom wilden we zo’n belachelijke vraag stellen? Enige achtergrondinformatie is misschien op zijn plaats. In 2003 publiceerden Smith en Pell een ironische systematische review waarin ze concludeerden dat er geen gerandomiseerde klinische studies (RCT’s) waren die de effectiviteit van parachutes evalueerden bij het voorkomen van grote trauma’s als gevolg van “zwaartekrachtuitdaging”. Zij stelden dat de “meest radicale voorstanders van evidence based medicine” vrijwillig zouden moeten deelnemen aan een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek naar de parachute. In de twee decennia sinds het verschijnen van dit baanbrekende werk in het kerstnummer van The BMJ, is de parachute het toonbeeld geweest van biologische plausibiliteit. De redder van de anekdote. De aartsvijand van op bewijs gebaseerde geneeskunde. Er gaat geen week voorbij zonder een hoofdschuddende collega die ons eraan herinnert dat de parachute niet is getest in een RCT.
De PARACHUTE proef is onze satirische poging om de parachute, evenals de almachtige RCT, terug op aarde te brengen.
Dat niemand ooit uit een vliegtuig zou springen zonder parachute is vaak gebruikt om te beargumenteren dat het randomiseren van mensen naar ofwel een potentieel levensreddende medische interventie ofwel een controlegroep ongepast zou zijn, en dat de werkzaamheid van zo’n interventie alleen op basis van klinisch oordeel moet worden vastgesteld. Wij zijn het daar voor het grootste deel niet mee eens. Wij geloven dat randomisatie van cruciaal belang is voor het evalueren van de voordelen en nadelen van de overgrote meerderheid van de moderne therapieën, waarvan de meeste waarschijnlijk lang niet zo effectief zullen zijn in het bereiken van hun einddoel als parachutes zijn in het voorkomen van letsel bij mensen die uit een vliegtuig springen.
RCT’s zijn echter kwetsbaar voor reeds bestaande overtuigingen over de standaard van zorg, ongeacht of deze overtuigingen al dan niet gerechtvaardigd zijn. Onze pogingen om passagiers aan boord van vliegtuigen te rekruteren voor onze ambitieuze trial werden eerst beantwoord met vragende blikken en ongeloof, voorspelbaar gevolgd door een ferme, “Nee, ik zou niet springen zonder parachute.” Voor de meerderheid van de onderzochte bevolking van de PARACHUTE proef was er geen equipoise-parachutes zijn de heersende standaard van zorg. En wij zijn het daarmee eens.
Maar wat als wij de verzekering gaven dat de vliegtuigen stilstonden en op de grond stonden, en dat de sprong slechts een paar voet zou zijn? Het was op dit punt dat onze studie van start ging. We vertrokken in twee groepen, één op Katama Airfield op Martha’s Vineyard en de andere in het Yankee Air Museum in Ann Arbor. Eén voor één sprongen onze proefpersonen uit een klein tweedekker- of helikoptervliegtuig, willekeurig verdeeld over een rugzak met parachute of een look-a-like-controle. Zoals beloofd, werden beide vliegtuigen veilig op de grond geparkeerd. De wedstrijd werd, niet verrassend, een gelijkspel, met geen gewonden in beide groepen. In de allereerste RCT van parachutes, was de conclusie duidelijk: parachutes verminderden niet de dood of ernstige traumatische verwondingen onder mensen die uit vliegtuigen sprongen.
Maar topline resultaten van RCTs onthullen vaak niet het volledige verhaal. Wij hebben de PARACHUTE-trial uitgevoerd om de gevaren te illustreren van het interpreteren van trials buiten de context. Wanneer er in de gemeenschap sterke opvattingen bestaan over de standaardzorg, worden vaak alleen patiënten met een laag risico ingeschreven voor een onderzoek, waardoor de resultaten onherstelbaar vertekend kunnen zijn, vergelijkbaar met het springen uit een vliegtuig zonder parachute. Ervan uitgaan dat de resultaten van een dergelijke proef generaliseerbaar zijn naar de bredere bevolking kan rampzalige gevolgen hebben.
Voordat u tot de conclusie komt dat wij suggereren RCT’s uit het klinisch onderzoek te schrappen, willen wij verduidelijken dat dat niet onze bedoeling is. In een ideale wereld zouden nieuwe interventies altijd zorgvuldig worden geëvalueerd door middel van rigoureuze RCT’s alvorens op grote schaal te worden ingevoerd. Maar wanneer reeds bestaande overtuigingen over een ongeteste interventie de betrokken populatie beïnvloeden, kan zelfs een goed uitgevoerde RCT misleidende resultaten opleveren. Zonder zorgvuldige aandacht voor de context kan het extrapoleren van bevindingen uit zo’n RCT naar de patiënt die voor ons staat, wel eens een sprong te ver zijn.
Robert W. Yeh is universitair hoofddocent geneeskunde aan de Harvard Medical School.
Dhruv Kazi is associate director van het Richard A. and Susan F. Smith Center for Outcomes Research in Cardiology aan het Beth Israel Deaconess Medical Center.