”Skulle du vara villig att hoppa ut ur det här planet utan fallskärm?”
Under det senaste året har vi ställt denna fråga mitt under flygningen till dussintals intet ont anande resenärer som sitter på kommersiella flygplan.
Varför skulle vi ställa en så löjlig fråga? En viss bakgrund kan vara på sin plats. År 2003 publicerade Smith och Pell en systematisk översikt som på ett ironiskt sätt drog slutsatsen att det inte fanns några randomiserade kliniska prövningar som utvärderade effekten av fallskärmar när det gällde att förhindra allvarliga trauman i samband med ”gravitationsutmaningar”. De hävdade att de ”mest radikala förespråkarna av evidensbaserad medicin” borde frivilligt delta i en randomiserad, dubbelblind prövning av fallskärmen. Under de två decennier som gått sedan detta banbrytande arbete publicerades i BMJ:s julnummer har fallskärmen varit ett föredöme när det gäller biologisk rimlighet. Anekdotens räddare. Den evidensbaserade medicinens ärkefiende. Det går inte en vecka utan att en huvudskakande kollega påminner oss om att fallskärmen inte har testats i en RCT.
Den satiriska PARACHUTE-studien är vårt satiriska försök att få ner fallskärmen, liksom den allsmäktiga RCT:n, på jorden igen.
Det faktum att ingen skulle hoppa ut ur ett flygplan utan fallskärm har ofta använts för att argumentera för att det skulle vara olämpligt att randomisera människor till antingen en potentiellt livräddande medicinsk åtgärd eller en kontroll, och att effekten av en sådan åtgärd bör bedömas enbart utifrån klinisk bedömning. Vi håller inte med, för det mesta. Vi anser att randomisering är avgörande för att utvärdera fördelar och nackdelar med det stora flertalet moderna behandlingar, varav de flesta sannolikt inte är lika effektiva för att uppnå slutmålet som fallskärmar är för att förhindra skador hos personer som hoppar från flygplan.
RCT:er är dock sårbara för redan existerande uppfattningar om vårdstandard, oavsett om dessa uppfattningar är berättigade eller inte. Våra försök att rekrytera flygpassagerare till vår ambitiösa studie möttes först av frågetecken och otrohet, vilket förutsägbart följdes av ett bestämt ”Nej, jag skulle inte hoppa utan fallskärm”. För majoriteten av den undersökta populationen i PARACHUTE-studien fanns det ingen equipoise – fallskärmar är den rådande vårdstandarden. Och vi håller med.
Men vad händer om vi försäkrar att flygplanen är stillastående och står på marken, och att hoppet bara är ett par meter? Det var vid denna tidpunkt som vår studie tog fart. Vi gav oss iväg i två grupper, en på Katama Airfield på Martha’s Vineyard och den andra på Yankee Air Museum i Ann Arbor. En efter en hoppade våra försökspersoner från antingen ett litet biplan eller en helikopter, randomiserade till antingen en ryggsäck utrustad med en fallskärm eller en likadan kontroll. Som utlovat parkerades båda flygplanen säkert på fast mark. Matchningen blev, föga förvånande, oavgjord, utan några skador i någon av grupperna. I den första RCT någonsin om fallskärmar var slutsatsen tydlig: fallskärmar minskade inte antalet dödsfall eller allvarliga traumatiska skador bland personer som hoppar från flygplan.
Men RCT-resultaten avslöjar ofta inte hela sanningen. Vi genomförde PARACHUTE-studien för att illustrera farorna med att tolka studier utanför sitt sammanhang. När det finns starka uppfattningar om vårdstandarden i samhället, deltar ofta endast patienter med låg risk i en prövning, vilket på ett osakligt sätt kan snedvrida resultaten, vilket kan liknas vid att hoppa från ett flygplan utan fallskärm. Att anta att resultaten av en sådan prövning kan generaliseras till den bredare befolkningen kan få katastrofala konsekvenser.
Innan ni drar slutsatsen att vi föreslår att vi ska kasta ut RCT:er från den kliniska forskningen, låt oss klargöra att det inte är vår avsikt. I en idealisk värld skulle nya interventioner alltid noggrant utvärderas genom rigorösa RCT:er innan de antas på bred front. Men när redan existerande övertygelser om en otestad intervention påverkar den population som deltar kan även en väl genomförd RCT ge missvisande resultat. Utan noggrann uppmärksamhet på sammanhanget kan extrapolering av resultat från en sådan RCT till patienten framför oss vara, ja, ett steg för långt.
Robert W. Yeh är docent i medicin vid Harvard Medical School.
Dhruv Kazi är biträdande direktör för Richard A. and Susan F. Smith Center for Outcomes Research in Cardiology vid Beth Israel Deaconess Medical Center.