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Die Diagnose der akuten Appendizitis beruht traditionell auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Mit den jüngsten Berichten über die Genauigkeit der CT-Untersuchung bei der Diagnose der Appendizitis ist die CT Teil der Standardbehandlung von Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis geworden. Zu den CT-Zeichen gehören ein Blinddarmdurchmesser von mehr als 6 mm, ein Appendicolith, eine Blinddarmwanddicke von mehr als 3 mm, periappendiziale entzündliche Veränderungen (benachbarte oder periappendiziale Fettstränge, Flüssigkeitsansammlungen, Phlegmon oder Abszessbildung), extraluminale Luft, benachbarte Adenopathie, benachbarte Darmwandverdickung und fokale Zökumwandverdickung. Obwohl eine umfangreiche Literatur die ausgezeichnete Genauigkeit der CT für die Diagnose einer Appendizitis dokumentiert, wird diese Genauigkeit hauptsächlich durch das Vorhandensein einer periappendizialen Entzündung verursacht.
Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Inzidenz einer normalen Appendix mit einem maximalen Appendixdurchmesser von mehr als 6 mm viel höher ist als die Inzidenz einer Appendizitis ohne signifikante periappendiziale Entzündung. Darüber hinaus war die Inzidenz eines normalen Wurmfortsatzes, der die beiden wichtigsten konventionellen CT-Kriterien für eine Blinddarmentzündung erfüllte (maximaler Wurmfortsatzdurchmesser > 6 mm und maximale Dicke der Wurmfortsatzwand > 3 mm), höher als die Inzidenz einer Blinddarmentzündung ohne signifikante Entzündung des Wurmfortsatzes. Die Inzidenzen der Appendixwandvergrößerung, des Appendicolithen, der benachbarten Adenopathie oder der fokalen Zökumwandverdickung in der Appendizitisgruppe waren zu gering für die klinische Verwendung zur Unterscheidung zwischen einer normalen Appendix mit einem maximalen Durchmesser von mehr als 6 mm und einer Appendizitis ohne periappendiziale Entzündung und waren nicht signifikant höher als die Inzidenzen dieser Kriterien in der Gruppe der komplizierten-normalen Appendix.
Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass es keine zuverlässigen konventionellen spezifischen CT-Kriterien für die Unterscheidung zwischen einer Appendizitis und einer normalen Appendix gibt, wenn eine Appendix einen Durchmesser von mehr als 6 mm und keine signifikante periappendiziale Entzündung aufweist. Daher ist ein weiteres spezifisches CT-Kriterium erforderlich, um eine solche Unterscheidung vorzunehmen.
Die Pathophysiologie der Appendizitis ist höchstwahrscheinlich das Ergebnis einer geschlossenen Obstruktion ihres Lumens im Zusammenhang mit einem Fäkalienstein oder als Folge einer Hyperplasie submuköser lymphatischer Follikel, die durch eine virale oder bakterielle Infektion verursacht wird. Bei einer Obstruktion sezerniert die Schleimhaut weiterhin, was zu einer Anhäufung von Schleimstoffen führt und den intraluminalen Druck erhöht. Bakterien, die sich im Lumen des Blinddarms befinden, vermehren sich bei Stauung und Obstruktion. Die fortgesetzte Schleimproduktion und die Vermehrung von Bakterien führen zu einem weiteren Anstieg des intraluminalen Drucks, was zur Entwicklung einer akuten Appendizitis mit Ödemen, Lymphstau und nekrotisierenden Ulzerationen der Schleimhaut führt. Mit anderen Worten: Die intraluminale Ansammlung von mukoidem Material (intraluminale Flüssigkeitsansammlung) wird als eng mit der Appendizitis verursachenden Appendizitisobstruktion in Verbindung gebracht.
Es gibt jedoch keine Berichte, in denen die Tiefe oder Breite der intraluminalen Appendixflüssigkeit zur Unterscheidung zwischen einer Appendizitis und einem normalen Blinddarm untersucht wurde, mit Ausnahme eines teilweise relevanten Berichts, in dem festgestellt wurde, dass die Technik der abgestuften Kompression bei der Sonographie nützlich sein könnte, um eine Appendizitis von einem normalen Blinddarm zu unterscheiden, da die intraluminale Obstruktion, die eine Appendizitis verursacht, auch dazu führt, dass der intraluminale Inhalt (einschließlich der intraluminalen Appendixflüssigkeit) trotz Kompression bestehen bleibt.
In unserer Studie war die mittlere maximale Tiefe der intraluminalen Blinddarmflüssigkeit in der Appendizitis-Gruppe signifikant höher als in den beiden anderen Gruppen mit normalem Blinddarm. Wir sind der Ansicht, dass sich dieses Ergebnis durch die oben genannte Theorie erklären lässt; wenn keine Appendixobstruktion vorliegt, könnte eine normale Appendix eine geringere Tiefe der intraluminalen Appendixflüssigkeit aufweisen als eine Appendizitis (unabhängig davon, ob komplizierte Läsionen im oder entlang des Ileozökus vorhanden sind). Bei Verwendung eines Cutoff-Wertes von 2,6 mm für die maximale Tiefe der intraluminalen Appendixflüssigkeit zur Unterscheidung zwischen einer Appendizitis ohne periappendiziale Entzündung und einer normalen Appendix mit einem maximalen Appendixdurchmesser von mehr als 6 mm lag die Sensitivität und Spezifität bei über 80 %. Im Gegensatz dazu hatten die konventionellen CT-Kriterien entweder eine Sensitivität oder Spezifität von 50 % oder weniger für die Unterscheidung dieser Bedingungen (Tabelle 2).
Aus diesen Ergebnissen glauben wir, dass eine maximale Tiefe der intraluminalen Appendixflüssigkeit von mehr als 2,6 mm (Abb. 1) nützlicher ist als die konventionelle CT. 1) nützlicher ist als herkömmliche CT-Kriterien, um eine Appendizitis ohne periappendiziale Entzündung von einer normalen Appendix mit einem maximalen Durchmesser von mehr als 6 mm zu unterscheiden, unabhängig davon, ob komplizierte Läsionen in oder entlang der Ileozökalregion vorliegen (Tabelle 1, Abb. 1, 2 und 3). Daher sollte eine maximale Tiefe der intraluminalen Appendixflüssigkeit von mehr als 2,6 mm ein nützliches, spezifisches diagnostisches Kriterium für eine akute Appendizitis werden, insbesondere wenn periappendiziale entzündliche Veränderungen fehlen (Abb. 1) oder aufgrund von schlechtem periappendizialen Fett unklar sind.
In der Gruppe der kompliziert-normalen Appendix erfüllten sechs Fälle das Kriterium der maximalen Tiefe der intraluminalen Appendixflüssigkeit von mehr als 2,6 mm. Drei dieser Fälle (kompliziert durch Enteritis in zwei Fällen und zökale Divertikulitis in einem Fall) waren auch mit einer großen Flüssigkeitsansammlung im Zökum (> 20 mm tief) verbunden (Abb. 4). In diesen Fällen glauben wir, dass ein größerer hydrostatischer Druck, der durch die größere Flüssigkeitsansammlung im Zökum erzeugt wird, die Ansammlung von mehr intraluminaler Blinddarmflüssigkeit verursachen könnte. In einem dieser Fälle (kompliziert durch Zökalkarzinom) war die Öffnung des Wurmfortsatzes durch den Tumor blockiert. Daher ist die Tiefe der intraluminalen Wurmfortsatzflüssigkeit möglicherweise nicht hilfreich, um zwischen einer Appendizitis und einem normalen Wurmfortsatz zu unterscheiden, wenn das Zökum eine größere Menge intraluminaler Flüssigkeit enthält oder wenn eine geschlossene Obstruktion des Wurmfortsatzes durch einen Zökaltumor verursacht wird.
Eine Einschränkung unserer Ergebnisse besteht darin, dass die Appendizitis-Gruppe viele Fälle umfasste, die nicht chirurgisch nachgewiesen wurden, obwohl diese Fälle einen zertifizierten klinischen Verlauf aufwiesen. Somit würde das Vorhandensein einiger Fälle mit normalem Blinddarm in der Appendizitis-Gruppe die diagnostische Sensitivität sowohl der konventionellen CT-Kriterien als auch unseres neuen Kriteriums, das auf der maximalen Tiefe der intraluminalen Blinddarmflüssigkeit beruht, verringern. Wir sind jedoch der Ansicht, dass diese Einschränkung die Nützlichkeit des neuen Kriteriums nicht aufhebt, da die Untergruppe der Appendizitis-Gruppe, die aus den chirurgisch nachgewiesenen Fällen bestand, dieses Kriterium mit einer höheren Inzidenz (93,8 %) erfüllte als die Appendizitis-Gruppe (86,8 %), wie in Tabelle 1 dargestellt.
Eine weitere Einschränkung unserer Daten besteht darin, dass unsere Auswertung zwischen der Appendizitis-Gruppe und den beiden Gruppen mit normalem Blinddarm unter der Bedingung durchgeführt wurde, dass zwei Hauptkriterien (das Vorhandensein einer periappendizialen Entzündung und ein maximaler Blinddarmdurchmesser von > 6 mm) ineffizient waren. Daher können wir nicht feststellen, ob eine maximale Tiefe der intraluminalen Appendixflüssigkeit von mehr als 2,6 mm im Vergleich zu diesen beiden Hauptkriterien nützlich ist, um zwischen einer Appendizitis und einer normalen Appendix zu unterscheiden. Unsere Ergebnisse zeigen jedoch, dass die maximale Tiefe der intraluminalen Appendixflüssigkeit von mehr als 2,6 mm nützlicher ist als die anderen konventionellen CT-Kriterien, einschließlich des Kriteriums der maximalen Appendixwanddicke von mehr als 3 mm.
Die letzte Einschränkung unserer Studie besteht darin, dass ein optimales CT-Protokoll für die Diagnose einer Appendizitis hauptsächlich bei klinischen Verdachtsfällen einer Appendizitis durchgeführt wurde. So wurden alle Fälle in der Appendizitis-Gruppe mit optimaler Anreicherung und optimalen Feinschnitten zur Beurteilung des Wurmfortsatzes gescannt, was sich von den beiden anderen Gruppen mit normalem Wurmfortsatz unterscheidet, in denen viele Fälle nicht mit optimaler Anreicherung oder optimalen Feinschnitten zur Beurteilung eines Wurmfortsatzes gescannt wurden. Obwohl eine solche optimale Bildgebung für die Beurteilung des Wurmfortsatzes von Vorteil sein könnte, um eine Anreicherung der Wurmfortsatzwand in der Appendizitis-Gruppe zu erkennen, war die Häufigkeit der Fälle, die dieses CT-Kriterium erfüllten, in der Appendizitis-Gruppe immer noch gering und zeigte keinen signifikanten Unterschied im Vergleich zur Häufigkeit in den beiden anderen Gruppen mit normalem Wurmfortsatz. Bei anderen CT-Kriterien könnten die Fehler bei der Messung und Bewertung bestimmter CT-Befunde in den Gruppen mit normalem Blinddarm etwas größer sein als in der Appendizitis-Gruppe. Wir halten diese Fehler jedoch für gering, da den Gruppen mit normalem Wurmfortsatz nur Fälle zugeordnet wurden, bei denen der Wurmfortsatz in seiner ganzen Länge klar abgegrenzt war, und die Gruppe mit kompliziertem normalem Wurmfortsatz mit einer hohen Rate von 86,7 % (26/30) Fälle mit feinen 3,5 oder 2,5 mm dicken Wurmfortsatzschnitten enthält. Darüber hinaus würden solche Fehler in den Gruppen mit normalem Wurmfortsatz im Allgemeinen dazu führen, dass die Unterschiede zwischen diesen Patienten und denen der Appendizitis-Gruppe verdeckt werden. Daher werden die Unterschiede in der mittleren maximalen Tiefe der intraluminalen Appendixflüssigkeit zwischen der Appendizitis-Gruppe und den Gruppen mit normalem Blinddarm als noch robust angesehen. Diese Einschränkung könnte jedoch vollständig behoben werden, wenn ein 64-MDCT-Scanner verwendet und routinemäßig Feinschnitte angefertigt würden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass herkömmliche CT-Kriterien bei einer Appendix mit einem Durchmesser von mehr als 6 mm, die keine periappendiziale Entzündung aufweist, nur begrenzt geeignet sind, eine Appendizitis von einer normalen Appendix zu unterscheiden. Das neue CT-Kriterium, das auf einer maximalen Tiefe der intraluminalen Appendixflüssigkeit von mehr als 2,6 mm basiert, ist jedoch bei dieser Unterscheidung hilfreich.