DISKUSSION
Die Zwerchfellparese durch ISB ist in der Anästhesieliteratur gut dokumentiert, aber interessanterweise gibt es in der orthopädischen Fachliteratur keine Informationen. Daher möchten wir die Chirurgen der oberen Gliedmaßen auf diese mögliche Komplikation durch ISB aufmerksam machen und Ärzte in der Ausbildung und andere Hilfskräfte, die in Abteilungen für die oberen Gliedmaßen arbeiten, für diese Komplikation sensibilisieren.
Die interskalenale Brachialplexusblockade wird zunehmend für die ortsspezifische Anästhesie und Analgesie bei Schulteroperationen eingesetzt. Sie bietet eine hervorragende intra- und postoperative Schmerzlinderung, einen geringeren Bedarf an zusätzlichen Opioiden und die Möglichkeit einer frühen Entlassung und Einleitung der Rehabilitation. Das Ziel der ISB ist die selektive Blockade der C5-6-Wurzeln oder des oberen Stammes des Plexus brachialis, um eine Analgesie bei Schulteroperationen zu erreichen. In den letzten zehn Jahren hat sich der Ultraschall als Goldstandard für die Nervenlokalisierung bei der ISB erwiesen, obwohl er diesen Status noch nicht ganz erreicht hat. Er ermöglicht die direkte Visualisierung der Nerven und der umgebenden Strukturen und hilft bei der korrekten Platzierung der Nadel und des Lokalanästhetikums, wodurch unbeabsichtigte schwere Komplikationen wie neurovaskuläre Verletzungen verringert werden. Der Nervus phrenicus (C2,3,4) entspringt in der Nähe der Nervenwurzeln des Plexus brachialis und ist durch eine dünne Faszie getrennt. Eine versehentliche Punktion dieser Faszie oder eine Ausbreitung der Lokalanästhesielösung um den Nerv kann zu einer unbeabsichtigten ipsilateralen Parese des Nervus phrenicus führen. Der Einsatz von Ultraschall hat dazu geführt, dass nur geringe Mengen an Lokalanästhetikum verwendet werden und somit die Häufigkeit von HDP aufgrund einer Blockade des Nervus phrenicus verringert werden konnte. Die Wahl der Dosis von 0,2 % Ropivacain in unserer Praxis basiert auf den Ergebnissen lokaler Prüfungen. Der jüngste Leitartikel von McCartney und Patel liefert jedoch eine wissenschaftliche Erklärung für das Erreichen eines idealen Gleichgewichts zwischen Beginn, Wirksamkeit und Dauer der peripheren Nervenblockade bei gleichzeitiger Reduzierung der unerwünschten Wirkungen auf das geringstmögliche Maß. Daher ist ein vorsichtiger Ansatz erforderlich, bei dem nur sehr geringe Mengen an Lokalanästhetika verwendet werden, ohne die Dauer der Blockade zu beeinträchtigen, obwohl weitere Studien erforderlich sind, um die optimale Dosis für eine Blockade zu bestimmen. Patienten mit Erkrankungen, die eine 25%ige Abnahme der Lungenfunktion nicht verkraften können, wie z.B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung, krankhafte Fettleibigkeit und schweres Asthma, sind anfälliger für die Entwicklung von Dyspnoe nach HDP.
Es ist auch wichtig zu wissen, dass asymptomatische HDP fast immer mit ISB bei einem signifikanten Anteil der Patienten auftritt, wobei einige Serien von einer Inzidenz von bis zu 100% berichten. Sie bleibt in der Regel asymptomatisch, da Patienten ohne Beeinträchtigung der Lungenfunktion die Abnahme der Lungenfunktion gut kompensieren. Im vorliegenden Fall wurde über das Auftreten einer symptomatischen Lähmung des Nervus hemi-diaphragmaticus bei einem zuvor fitten Patienten berichtet, selbst wenn eine niedrige Dosis eines Lokalanästhetikums unter Ultraschallkontrolle für die ISB verwendet wurde.
In den meisten gemeldeten Fällen trat die Atemnot relativ bald nach dem Einführen der ISB auf. Im vorliegenden Fall gab es jedoch einen symptomfreien Zeitraum von etwa 90 Minuten, bevor sich die Atemnot entwickelte. Der wahrscheinlichste Grund für die Verzögerung ist das Fehlen eines auslösenden Faktors, und in diesem Fall war es eine Änderung der Position des Patienten. Bis zum Positionswechsel wurde die Patientin in halbliegender Position gepflegt. Die Lungenfunktion war bereits durch die ipsilaterale HDP beeinträchtigt, wurde aber gut kompensiert. Die Symptome traten auf, als sie durch die Rückenlage weiter beeinträchtigt wurde. Die Verbesserung der Symptome in aufrechter Sitzposition erklärt den Grad der Verschlechterung der Lungenfunktion in Rückenlage. Obwohl die Patientin keine früheren Erkrankungen der Atemwege hatte, räumen wir ein, dass das Alter der Patientin zu der Beeinträchtigung der Ventilation beigetragen haben könnte. Die HDP dauert in der Regel so lange an, bis die Wirkung der Blockade anhält und verschwindet, sobald die Wirkung des Lokalanästhetikums zusammen mit der schmerzlindernden Wirkung der Blockade nachlässt. Sie kann symptomatisch werden, wenn es zu einer weiteren Beeinträchtigung der Lungenfunktion kommt. Dies macht deutlich, wie wichtig eine engmaschige Überwachung und zusätzliche Sauerstoffzufuhr sind. Die meisten Patienten erholen sich vollständig, obwohl es gelegentlich Berichte über anhaltende dysphonische Symptome über einen längeren Zeitraum gibt. Bei unserer Patientin traten in der postoperativen Phase keine ähnlichen Symptome mehr auf, und sie hatte sich zum Zeitpunkt der Entlassung gut erholt. Bei der ersten Nachuntersuchung nach 2 Wochen erholte sie sich problemlos.
Die Inzidenz von HDP ist bei traditionellen ISBs sehr hoch, unabhängig von der Vorgehensweise und der Methode, die zum Aufspüren des Plexus verwendet wird. Asymptomatische HDP wird von einigen Anästhesisten als Nebenwirkung der ISB und nicht als Komplikation angesehen, da die meisten Patienten sie entwickeln. Es sollte jedoch ein hoher Verdacht auf HDP bestehen, wenn ein Patient nach einer ISB in der unmittelbaren postoperativen Phase Atemnot entwickelt, und dies kann leicht durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt werden, die ein erhöhtes Zwerchfell auf einer Seite zeigt.