Differentiaalinen diagnoosi
Kolmannen hermon halvaus (TNP) voi säästää pupillia tai aiheuttaa sen laajentumisen ilman reaktiota valoon tai konvergenssiin. Erillistä pupillin laajenemista ei klassisesti pidetä kolmannen hermon halvauksena, mutta tämän kriteerin perusteella TNP:n poissulkeminen edellyttää kuitenkin huolellista arviointia hienovaraisen ptoosin tai epänormaalin ekstraokulaarisen liikkeen varalta. Tunnetuin ja hengenvaarallisin TNP:n syy on takimmaisen viestivaltimon aneurysma, joka aiheuttaa painetta kolmanteen hermoon. Potilaat kokevat yleensä kipua tämän kokonaisuuden yhteydessä. Diagnoosi tehdään radiologisesti tietokonetomografian (CT) tai magneettikuvauksen (MRI) avulla. Magneettikuvauksen (MRA) kynnysarvo on 3-5 mm, ja se voi viitata muihin patologioihin. CTA:n erotuskyky on 1-2 mm. TNP on esimerkki suuresta, epänormaalista pupillista.
Toninen pupilli eli Adien pupilli on tunnettu anisokorian syy. Tässä suuri pupilli on myös epänormaali. Pupilli on suuri ja esiintyy yleisemmin nuorilla naisilla. Vaurioitunut pupilli reagoi heikosti supistuvasti valoon, mutta huomattavasti paremmin akkommodaatioon; tätä kutsutaan valon lähellä tapahtuvaksi dissosiaatioksi. Toninen pupilli on usein hyvänlaatuinen, mutta voi lopulta muuttua mioottiseksi. Anatomiset poikkeavuudet voivat aiheuttaa tämän ilmiön. Tonisen pupillin diagnoosi on yleensä kliininen. Tonisen pupillin tapauksissa ei esiinny aivohermophalvauksia.
Farmakologiset aineet voivat aiheuttaa sekä mydriaasia, joka on yleisempi, että mioosia. Dilatoivia aineita ovat nenän verisuonia supistavat lääkkeet, skopolamiinilaastarit, glykopyrrolaattideodorantit ja erilaiset yrttilääkkeet, kuten Jimson weed. Pieniä pupilleja voivat aiheuttaa opiaatit, klonidiini, organofosfaatit, pilokarpiini ja prostaglandiinit. Diagnostiikkaan kuuluu ensin huolellinen silmätutkimus. Laajentunut pupilli voidaan testata farmakologisesti. Pilokarpiini, sekä laimeana (0,05-0,15) että laimentamattomana (1-2 %), vaikuttaa pupillin supistajan hermo-lihasliitokseen ja aiheuttaa mioosin. Laimea pilokarpiini aiheuttaa yli kaksi viikkoa kestäneessä pupillin laajentumisessa supistumista hermo-lihasliitoksen denervoitumisen vuoksi. Tämän uskottiin aiemmin auttavan erottamaan tämä mydriaasin muoto TNP:stä, mutta uudemmat tulokset asettavat tämän kyseenalaiseksi. Jos laimentamaton pilokarpiini ei supista pupillia, pupilli on farmakologisesti laajentunut.
Hornerin oireyhtymään (HS) liittyy epänormaalin pieni pupilli. Klassisia kliinisiä löydöksiä ovat yksipuolinen miosis, ptosis ja anhydroosi, joita voi esiintyä missä tahansa yhdistelmässä ja jotka voivat olla myös epätäydellisiä ja vaikeasti todettavia. Pupillin laajenemisviive pimeässä voi olla avuksi (suurin 5 sekunnissa ja pienempi 25 sekunnissa). Pupillin supistumisessa valoon tai lähelle ei esiinny poikkeavuutta. Neljästä prosentista 10 prosenttiin kokaiinia voidaan käyttää yhtenä diagnoosin vahvistuksena, ja 0,5 prosentista 1 prosenttiin apraklonidiinia käytetään myös. Kokaiini estää noradrenaliinin takaisinottoa, jolloin pupillit laajenevat 45-60 minuuttia käytön jälkeen. Hornerin pupilli laajenee minimaalisesti tai ei laajene lainkaan; tiputuksen jälkeinen 0,8 mm:n tai sitä suurempi anisokoria on positiivinen. Apraklonidiinilla on erilaiset löydökset; 30-45 minuuttia käytön jälkeen epänormaali silmäluomi nousee, ja pupilli laajenee ”kääntääkseen” vajeen. Normaali pupilli pysyy ennallaan tai on hieman pienempi. Apraklonidiini perustuu superdenervaatioherkkyyteen; vähimmäisaika on 36 tuntia, ja se voi kestää viikon tai pidempään.
Kummallakaan edellä mainituista aineista ei ole mitään arvoa sympaattisen ketjun vaurion paikallistamisessa. Kuten aiemmin todettiin, mydriaasin sympaattinen reitti on pitkä. Ensimmäisen asteen neuronit, jotka saavat alkunsa hypotalamuksesta, voivat kärsiä hypotalamuksen, aivorungon, kaularangan vaurioista tai muista syistä. Toisen asteen neuroneihin voi vaikuttaa keuhkojen, kilpirauhasen, sympaattisen ketjun patologia ja muut syyt. Kolmannen asteen neuronit voivat viitata kaulavaltimon patologiaan tai sinus cavernosuksen vaurioihin tai muihin poikkeavuuksiin, kuten kuudennen hermon vaurioon. Hydroksiamfetamiini (1 %) voi erottaa kolmannen ja ensimmäisen ja toisen asteen neuronien etiologian toisistaan. Hydroksiamfetamiini vapauttaa noradrenaliinia ja aiheuttaa molemminpuolista pupillien laajentumista, kun kyseessä ovat ensimmäisen tai toisen asteen neuronit. Jos Hornerin pupilli ei laajene, se viittaa kolmannen asteen hermosolujen toimintahäiriöön. Käyttöä on odotettava 48 tuntia kokaiinin tai apraklonidiinin jälkeen, ja väärien positiivisten ja negatiivisten tulosten määrä on suuri. Radiologiseen tutkimukseen kuuluu kaulan magneettikuvaus ja MRA. Kattava kuvantaminen aikuisilla ulottuu aivoihin, kaulaan ja rintakehään.