Cancer de l’endomètre – Chirurgie et stadification

Tableau I.

Les sarcomes utérins sont rencontrés beaucoup moins fréquemment (2 % à 6 % des cancers utérins) que les sous-types histologiques discutés ci-dessus. Cette catégorie comprend les tumeurs müllériennes mixtes malignes (MMMT, ou carcinosarcomes), les léiomyosarcomes et les sarcomes stromaux endométriaux. On connaît beaucoup moins les facteurs de risque, bien que le risque relatif de développer un sarcome utérin soit au moins cinq fois plus élevé après une irradiation pelvienne. Par rapport aux cancers épithéliaux de l’utérus, les résultats sont moins favorables, en particulier pour les sarcomes de haut grade.

Diagnostic et diagnostic différentiel

Le symptôme de présentation le plus courant du cancer de l’endomètre (CE) est le saignement post-ménopausique, défini comme tout saignement, même un léger spotting, survenant chez une femme dont les dernières règles connues remontent à au moins 12 mois avant le début du saignement actuel. Bien que toutes les femmes présentant des saignements post-ménopausiques doivent être considérées comme atteintes d’un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire, seuls 10 % d’entre elles environ recevront un diagnostic de cancer de l’endomètre. Dans de rares cas, les patientes peuvent présenter une hypertrophie de l’utérus ou une masse pelvienne en l’absence de saignements. Il convient également de noter que 25 % des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre sont préménopausées et qu’environ 5 % ont moins de 40 ans. Par conséquent, le cancer de l’endomètre doit être considéré dans le diagnostic différentiel des patientes ayant des menstruations irrégulières ou abondantes. Enfin, les femmes sous œstrogènes non compensés ou qui ont eu des périodes d’aménorrhée prolongées (comme les patientes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques) doivent être examinées pour un cancer de l’endomètre.

Un examen pelvien approfondi est l’étape la plus importante de l’évaluation. La taille et la mobilité de l’utérus, ainsi que la présence d’une atteinte annexielle ou paramétriale, doivent être évaluées. L’inspection des structures gynécologiques à la recherche de lésions macroscopiques permettra d’identifier les causes non utérines des saignements, comme la vulve, le vagin ou le col de l’utérus.

Les patientes dont le col de l’utérus présente une apparence anormale ne doivent pas subir de frottis, mais plutôt des biopsies dirigées par colposcopie afin d’exclure un cancer du col de l’utérus. Dans de rares cas, les saignements ne seront pas d’origine gynécologique et des anomalies de l’urètre, de la vessie ou du tube digestif seront découvertes grâce à un examen plus approfondi et à une anamnèse minutieuse. Les patientes doivent également être évaluées à la recherche d’une masse pelvienne, d’une ascite ou d’une lymphadénopathie supraclaviculaire ou inguinale.

Les femmes chez qui on soupçonne un cancer de l’endomètre doivent subir une biopsie de l’endomètre. Il s’agit de l’étalon-or du diagnostic, elle est facilement réalisée en cabinet et sa valeur prédictive négative (VPN) est de 98 %. Dans de rares cas (5 %), les patientes ne toléreront pas la procédure ou celle-ci ne sera pas possible en raison d’une sténose cervicale. Ces patientes doivent être évaluées en salle d’opération avec une hystéroscopie de dilatation et curetage (D&C) pour obtenir un diagnostic tissulaire.

Une autre option diagnostique est l’échographie pelvienne, qui a une VPN de 96% si la bande endométriale est de 5 mm ou moins. Cependant, la valeur prédictive positive (VPP) est de 69%, et un prélèvement de tissu est donc nécessaire pour un diagnostic définitif. Le test de frottis ne doit pas être utilisé comme méthode principale d’évaluation chez une patiente suspectée de cancer de l’endomètre car seulement 30 % à 50 % des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre auront un résultat anormal.

Les tests préopératoires doivent inclure un typage et un dépistage, un hémogramme complet, une créatinine, une glycémie à jeun, un électrocardiogramme et une radiographie pulmonaire. Les patientes ayant reçu un diagnostic de cancer de l’endomètre de bas grade ne nécessitent pas d’imagerie. Cependant, le scanner ou l’IRM peuvent être utilisés en cas de suspicion de maladie extra-utérine et pour les patientes présentant une histologie de haut grade ou de type II. Les résultats suggérant une maladie extra-utérine peuvent avoir un impact sur l’approche chirurgicale du chirurgien, favorisant une approche ouverte plutôt que mini-invasive.

Un test CA125 peut également être effectué dans cette cohorte à haut risque. Bien que le CA125 soit peu sensible, des élévations (>35) peuvent annoncer la présence d’une maladie péritonéale et pourraient être utiles pour diagnostiquer les récidives à l’avenir. Plus récemment, le HE4 a été décrit comme un marqueur plus sensible de l’invasion profonde du myomètre et de la maladie à un stade avancé. Cependant, à l’heure actuelle, la sensibilité et la spécificité ne sont pas bien documentées et les valeurs normales sont encore en cours de définition.

Les patientes ayant reçu un diagnostic de cancer de l’endomètre doivent être orientées vers un gynécologue oncologue pour une évaluation et un traitement spécialisés. Ces patientes auront besoin de soins chirurgicaux surspécialisés et pourront nécessiter un traitement postopératoire par radiothérapie et/ou chimiothérapie. De nombreuses études ont démontré que les patientes traitées par un gynécologue oncologue obtiennent de meilleurs résultats. Un traitement chirurgical et une stadification appropriés permettent dans de nombreux cas d’éviter la nécessité d’un traitement adjuvant, ce qui réduit la morbidité. En outre, les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre présentent couramment de multiples comorbidités et sont susceptibles de tirer profit d’une orientation vers une équipe équipée pour prendre en charge des patientes complexes.

La stadification est basée sur les résultats chirurgicaux, résumés ci-dessous (FIGO 2009) :

• Stade IA – Tumeur limitée à l’endomètre ou envahissant moins de la moitié du myomètre

• Stade IB – Tumeur envahissant la moitié ou plus du myomètre

• Stade II – Tumeur envahissant le tissu conjonctif stromal du col de l’utérus mais ne s’étendant pas au-delà de l’utérus

• Stade IIIA – Tumeur. implique la séreuse et/ou les annexes (extension directe ou métastase)

• Stage IIIB – Atteinte vaginale (extension directe ou métastase) ou atteinte paramétriale

• Stage IIIC1 – Métastase ganglionnaire régionale aux ganglions lymphatiques pelviens

• Stage IIIC2 – Métastase ganglionnaire régionale aux ganglions lymphatiques paraaortiques, avec ou sans ganglions pelviens positifs

• Stade IV – La tumeur envahit la muqueuse vésicale et/ou la muqueuse intestinale

Il est important de reconnaître que le stade ne peut pas être utilisé isolément pour déterminer la nécessité d’un traitement postopératoire. Par exemple, une patiente présentant un CE de stade I peut ne nécessiter aucun traitement, une chimiothérapie ou une combinaison de chimiothérapie et de radiothérapie en fonction de la présence d’autres facteurs de risque, notamment un grade tumoral élevé, la profondeur de l’invasion du myomètre et l’atteinte de l’espace vasculaire lymphatique. La cytologie péritonéale n’est plus nécessaire pour la stadification et n’a généralement pas d’impact sur les recommandations de traitement, mais elle doit être recueillie et documentée. La présence d’une invasion profonde du myomètre n’a un impact que sur la sous-catégorisation du stade I, mais peut avoir un impact sur les recommandations de traitement et le pronostic pour les stades plus avancés.

Tests génétiques

Les femmes atteintes du syndrome de Lynch II hébergent des mutations germinales dans les gènes MLH1, MSH2, MSH6, PMS1 et PMS2. Ces mutations sont héritées sur un mode autosomique dominant avec une pénétrance de 80 à 85 %. Les patients présentent un âge précoce d’apparition des cancers du côlon, de l’utérus, des ovaires et d’autres cancers ; le risque à vie de cancer de l’endomètre est de 30 à 60 % et le risque à vie de cancer des ovaires est de 10 à 12 %. Les directives d’Amsterdam et de Bethesda ont été utilisées pour identifier les patients présentant un risque de syndrome de Lynch II, mais malheureusement, environ 75 % des patients atteints de ce syndrome ne seront pas détectés par cette stratégie. En revanche, 93% des patients seront identifiés en utilisant les lignes directrices SGO 5% à 10%, présentées ci-dessous. Les patientes suspectées d’avoir un cancer héréditaire de l’endomètre doivent être orientées vers un généticien pour une évaluation.

Lignes directrices de la SGO pour le dépistage du syndrome de Lynch

• Patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre ou colorectal diagnostiqué avant l’âge de 50 ans

• Les patientes présentant l’une des caractéristiques ci-dessus doivent se voir proposer un test de l’échantillon de tumeur endométriale pour la réparation des mésappariements de l’ADN (MMR). Cela comprend la recherche de l’instabilité des microsatellites (MSI) et/ou des protéines de réparation des mésappariements (MMR) par immunohistochimie. Tout patient présentant des tests MSI élevés ou une expression aberrante d’une ou plusieurs protéines MMR doit être orienté vers la génétique médicale. Étant donné que la perte de MMR se produit dans 15% des cancers de l’endomètre sporadiques, des tests supplémentaires (y compris l’analyse de la méthylation et/ou le séquençage des gènes) doivent être effectués pour un diagnostic définitif du syndrome de Lynch (LS).

• Patients atteints d’un cancer de l’endomètre ou de l’ovaire avec une tumeur synchrone ou métachrone du côlon ou une autre tumeur associée au LS à tout âge

• Patients atteints d’un cancer de l’endomètre ou colorectal et un parent du premier degré avec une tumeur associée au LS-.associé diagnostiqué avant l’âge de 50 ans

• Patients atteints d’un carcinome colorectal ou endométrial diagnostiqué à tout âge et ayant au moins deux parents du premier ou du second degré atteints de tumeurs associées au LS, quel que soit l’âge

Gestion

Quels traitements devez-vous initier immédiatement ?

Dans la grande majorité des cas, le diagnostic de cancer de l’endomètre ne nécessite pas de traitement immédiat. Cependant, les examens décrits ci-dessus doivent être poursuivis en ambulatoire sans délai pour s’orienter vers une chirurgie définitive.

Occasionnellement, les patientes se présenteront avec des saignements abondants et une anémie nécessitant une transfusion. Ces patientes ne se prêtent souvent pas à une biopsie endométriale en cabinet, car la Pipelle se remplira simplement de caillot plutôt que d’un échantillon endométrial, et le D&C sera nécessaire pour établir le diagnostic. Dans de très rares cas, les saignements seront profonds et il peut être nécessaire de procéder à une hystérectomie immédiate ou à une radiothérapie émergente pour celles qui ne sont pas candidates à la chirurgie.

Quel doit être le traitement initial définitif du cancer ?

Il est universellement admis que le traitement du cancer de l’endomètre doit inclure une hystérectomie et l’ablation des structures annexielles. Au-delà de cela, le concept de stadification chirurgicale reste controversé, sans norme de soins en ce qui concerne la réalisation d’une lymphadénectomie ou, si elle est utilisée, l’étendue de la lymphadénectomie. Il s’agit d’un sujet important car l’identification de ganglions lymphatiques positifs entraînera la recommandation d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie postopératoire.

Cependant, la plupart des patients ont des ganglions lymphatiques négatifs et la lymphadénectomie est associée à un coût et une morbidité supplémentaires. Bien que deux essais randomisés n’aient montré aucun avantage à la lymphadénectomie, les défauts de conception des essais, en particulier l’étude des patientes à faible risque, n’ont ni modifié ni normalisé la pratique chirurgicale. La plupart des gynécologues oncologues américains pratiquent la lymphadénectomie selon un ou plusieurs des trois paradigmes suivants pour les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre de type I.

1. Lymphadénectomie pelvienne et paraaortique pour toutes les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre. Les défenseurs de cette stratégie estiment qu’il n’est pas possible d’identifier avec précision les patientes à risque de métastases ganglionnaires sans une lymphadénectomie de routine.

2. Dissection des ganglions lymphatiques sentinelles. Plusieurs groupes ont étudié cette approche, bien que le taux de faux négatifs reste à définir dans de grandes études. 1 cc de bleu de méthylène est injecté à la fois superficiellement et à une profondeur de 1 à 2 cm à 3 et 9 heures sur le col de l’utérus (total de 4 cc) et les ganglions sentinelles sont identifiés avant une hystérectomie. Les critiques portent sur le fait que dans la plupart des études, le col de l’utérus plutôt que la lésion utérine elle-même est injecté avec le traceur pour des raisons de commodité, sur l’incertitude concernant la capacité de cette méthode à identifier les métastases paraaortiques, sur le fait que 38% à 50% des patientes devront néanmoins subir une lymphadénectomie unilatérale ou même complète lorsque le ganglion sentinelle ne peut être identifié, et sur une petite série suggérant que le taux de faux négatifs est supérieur à 35% chez les patientes à haut risque. Au fur et à mesure que davantage de données sont recueillies, cette approche pourrait être utilisée de plus en plus fréquemment.

3. lymphadénectomie sélective pour les patients à risque. Cette approche utilise le diamètre de la tumeur primaire, le grade et la profondeur de l’invasion du myomètre pour identifier les patientes présentant un risque négligeable de métastases ganglionnaires avec un taux de faux négatifs inférieur à 0,5%. En utilisant cette approche, plus de 30 % des patientes ne nécessiteront pas de lymphadénectomie (voir la figure 1 à partir d’un groupe théorique de 100 patientes). Comme indiqué, la nécessité d’une lymphadénectomie paraaortique est également déterminée sur la base de facteurs pathologiques, notamment l’implication de l’espace vasculaire lymphatique, la présence de ganglions pelviens positifs et l’invasion profonde du myomètre. Notez que si l’invasion myométriale profonde est utilisée seule, cette méthode reste très prédictive avec un taux de faux négatifs inférieur à 3 %. Les inconvénients de cette méthode incluent la dépendance à l’égard de la coupe congelée par un expert, qui peut ne pas être fiable dans les milieux à faibles ressources. Cependant, il existe des preuves préliminaires que l’utilisation du grade préopératoire et du diamètre de la tumeur peropératoire est également prédictive des métastases ganglionnaires (un grade 1 ou 2 et un diamètre de tumeur de 2 cm ou moins ne nécessitent pas de lymphadénectomie). Suite à un débat à la Société des gynécologues oncologues en 2013, les membres présents ont été sondés et environ deux tiers ont utilisé la lymphadénectomie sélective pour gérer les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre.

Figure 1.

Il est important de noter que la discussion ci-dessus ne s’applique qu’aux patientes atteintes de CE de type I. Les patients atteints de CE de type II ont un taux beaucoup plus élevé d’atteinte des ganglions lymphatiques et les facteurs pathologiques décrits ci-dessus ne sont pas informatifs. Pour cette raison, une lymphadénectomie pelvienne et paraaortique est généralement réalisée chez ces patients. D’autres diront que ces patientes n’ont pas besoin de lymphadénectomie, car elles auront besoin d’une chimiothérapie postopératoire quel que soit le statut des ganglions lymphatiques, soulignant ainsi l’absence de norme de soins chirurgicaux dans cette maladie.

Dans certaines parties de l’Europe, l’hystérectomie seule est couramment réalisée avec une radiothérapie postopératoire. Cette approche n’est généralement pas utilisée aux États-Unis car on pense qu’elle ajoute des coûts et une morbidité inutiles. Cependant, une comparaison tête à tête entre l’hystérectomie avec lymphadénectomie et l’hystérectomie seule avec radiothérapie n’a pas été réalisée.

Préoccupations supplémentaires

La plupart des experts s’accordent à dire que si on les rencontre, les ganglions grossièrement positifs doivent être retirés au moment de la chirurgie.

Un certain nombre d’enquêtes ont démontré un meilleur taux de survie pour les patientes de stade IV qui subissent une cytoréduction jusqu’à la maladie microscopique, similaire à ce qui a été démontré pour les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire.

Occasionnellement, une patiente peut présenter une maladie pulmonaire, médiastinale ou péritonéale étendue. Ces patientes ont souvent un cancer de l’endomètre de type II. Bien qu’il existe peu de données à l’appui de cette approche, nous avons l’habitude d’administrer une chimiothérapie néoadjuvante et d’effectuer une cytoréduction à intervalles si une réponse est démontrée, comme cela a été décrit chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire,

Pour les patientes atteintes d’un cancer de bas grade qui sont par ailleurs inaptes à la chirurgie, soit en raison d’une super-obésité, d’un âge avancé ou de multiples comorbidités médicales, les approches thérapeutiques alternatives comprennent la progestérone orale ou la pose d’un stérilet contenant de la progestérone. Les patientes doivent comprendre qu’il s’agit le plus souvent d’un palliatif temporaire au traitement définitif. La radiothérapie est une alternative acceptée à l’hystérectomie pour cette population de patientes, bien que peu pratique. En particulier, les patientes souffrant d’obésité morbide peuvent néanmoins nécessiter un examen sous anesthésie afin que le dispositif de curiethérapie soit correctement positionné en raison d’un examen pelvien inadéquat et d’une anatomie altérée.

Patientes qui souhaitent préserver leur fertilité

Le cancer de l’endomètre est diagnostiqué chez les femmes en âge de procréer dans 5% des cas. Bien que la gestion conservatrice soit une méthode de traitement acceptée, les patients doivent comprendre que cette thérapie peut échouer, qu’il y a eu des décès documentés de la maladie à la suite de cette approche, et que fréquemment la gestion conservatrice ne fait que retarder, plutôt que de remplacer, l’hystérectomie.

Seulement les patients de grade 1 devraient être considérés comme des candidats à la gestion conservatrice. Une IRM doit être réalisée et s’il y a des signes d’invasion myométriale supérieure à 50 % ou des signes de maladie extra-utérine, il faut conseiller aux patientes de subir une hystérectomie. Les jeunes patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre semblent présenter un risque plus élevé de malignité ovarienne et s’il existe des preuves d’une masse non folliculaire à l’IRM, la masse doit être examinée de manière plus approfondie sans délai. En l’absence de masse inquiétante, les patientes qui désirent une grossesse immédiate doivent être orientées vers un endocrinologue de la reproduction pour accélérer la grossesse après démonstration de la réponse au traitement progestatif, comme décrit ci-dessous.

La posologie et la durée du traitement varient dans la littérature, des doses plus élevées améliorant théoriquement l’efficacité. Cependant, il n’existe aucune preuve suggérant que des doses élevées de progestérone sont nécessaires et, en fait, les effets secondaires peuvent réduire l’observance.

Nous favorisons la pose d’un stérilet à la progestérone ou l’utilisation de 20 mg d’acétate de médroxyprogestérone par jour. Une dilatation et un curetage sont ensuite effectués après 3 mois de traitement. Si une réponse est documentée, les patientes doivent être rééchantillonnées tous les 3 mois jusqu’à ce qu’elles tombent enceintes ou subissent une hystérectomie. Cependant, s’il existe des preuves de cancer de l’endomètre ou d’hyperplasie atypique persistants, un autre cycle de traitement de 3 mois peut être entrepris.

Si la progestérone orale est utilisée, la dose peut être augmentée à 40 mg ou plus par jour. Si la maladie invasive ou l’hyperplasie atypique persiste, la préservation de la fertilité n’est pas possible et une hystérectomie sera nécessaire.

Traitement postopératoire

Les patientes avec des tumeurs de grade 1 ou 2 de stade IA ont un excellent pronostic et ne nécessitent pas de traitement adjuvant.

Les patientes avec une maladie de stade I, mais avec une invasion myométriale supérieure à 50% (stade IB) ont un risque de récidive hématogène de 25% à 30%. Il existe des preuves que ce risque peut être réduit par un traitement cytotoxique.

Pour le cancer de l’endomètre à haut risque et de stade précoce, la curiethérapie vaginale est généralement administrée à 21 Gy sur 5 mm en trois fractions. Cette thérapie est bien tolérée et associée à des taux de contrôle vaginal de 98% à 100%. Malgré l’excellent taux de contrôle local, il n’a pas été démontré que cette modalité améliore la durée de survie globale. Néanmoins, les facteurs de risque associés à des taux plus élevés de récidive vaginale, notamment un grade élevé, une invasion profonde du myomètre et la présence d’une atteinte de l’espace vasculaire lymphatique sont des indications pour la curiethérapie vaginale dans de nombreux centres.

Les patientes atteintes de carcinomes séreux utérins présentent un risque élevé de récidive, même en l’absence de propagation extra-utérine. Pour cette raison, on recommande à la plupart des patientes de suivre un traitement par carboplatine et paclitaxel, quel que soit le stade. Les patientes présentant une maladie avancée sont traitées de la même manière que les patientes présentant un cancer endométrioïde avancé.

Maladie avancée

L’irradiation pelvienne par faisceau externe ne semble pas avoir d’impact sur le résultat pour les patientes présentant un cancer de l’endomètre de stade I à haut risque. Cependant, les patientes atteintes d’une maladie de stade IIIA et IIIC sont susceptibles de bénéficier d’une irradiation pelvienne postopératoire avec ou sans chimiothérapie. La radiothérapie semble être particulièrement efficace pour les patientes présentant des ganglions lymphatiques métastatiques. Le traitement le plus courant pour les patients de stade IIIC est l’utilisation d’une irradiation pelvienne (50,4 Gy) associée à une chimiothérapie à base de carboplatine et de paclitaxel.

Les calendriers d’administration varient, beaucoup favorisant une approche « sandwich » de trois cycles de chimiothérapie avant et après l’administration de la radiothérapie pelvienne. Des essais en cours testent la chimiothérapie seule par rapport à la radiothérapie seule par rapport à la chimioradiation avec chimiothérapie séquentielle pour comprendre la contribution relative de chaque modalité et la morbidité associée.

Les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre de stade IV présentent des taux élevés de métastases lymphatiques, mais ont le plus grand risque d’échec dans la cavité péritonéale. Pour cette raison, bien que la radiothérapie puisse être efficace pour contrôler la récidive dans les bassins ganglionnaires, la chimiothérapie est la modalité la plus critique dans ce scénario. Les patientes peuvent être traitées par chimiothérapie seule, ou par une combinaison de chimiothérapie et de radiothérapie, comme décrit pour les patientes présentant une maladie de stade IIIC.

Sarcomes

Les sarcomes stromaux de l’endomètre sont de bas grade par définition et jusqu’à 50% répondent à la thérapie progestative, la thérapie préférée de première ligne. Comme cette tumeur répond aux hormones, les ovaires doivent être retirés chez les patientes qui ne souhaitent pas préserver leur fertilité.

Les patients atteints de léiomyosarcomes de stade I ont un risque de récidive de 50 % et sembleraient être d’excellents candidats à un traitement adjuvant. Cependant, il a été démontré que la radiothérapie pelvienne réduit les récidives pelviennes, mais pas les taux de survie globale, et il n’y a aucune preuve que la thérapie adjuvante améliore les résultats, bien que les directives du NCCN suggèrent d’offrir une radiothérapie pelvienne aux patients atteints de léiomyosarcomes de stade I. L’inscription à des essais cliniques doit être fortement envisagée. Six à huit cycles de Gemzar/docetaxel ont permis d’obtenir un taux de réponse de 50 % chez les patients présentant une maladie non résécable ou récurrente, bien que le temps médian jusqu’à la progression soit inférieur à 6 mois et que 20 % à 25 % présenteront une toxicité de grade 3-4.

Similairement à d’autres histologies utérines, l’utilisation d’une radiothérapie pelvienne pour les carcinosarcomes de stade I (MMMT) est associée à une réduction de la survie sans récidive, mais pas de la survie globale. Bien que les carcinosarcomes comportent à la fois des éléments épithéliaux et sarcomateux, les récidives sont presque toujours d’origine épithéliale. C’est pourquoi la plupart des patients reçoivent une chimiothérapie cytotoxique à base d’ifosfamide/cisplatine ou de carboplatine/paclitaxel. Un essai de phase III est en cours pour déterminer si le régime moins toxique carboplatine/paclitaxel est aussi efficace que l’ifosfamide/cisplatine (taux de réponse 18-42%).

Complications

Comme nous l’avons vu plus haut, le symptôme de présentation le plus fréquent est le saignement. Cependant, les saignements seront rarement assez importants pour nécessiter une transfusion de produits sanguins ou une hystérectomie urgente.

Rares sont les tumeurs endométriales qui peuvent se prolonger à travers l’orifice cervical et entraîner une infection ascendante. C’est un cas rare, mais ces patientes peuvent présenter une endomyométrite et une septicémie. Ces patientes doivent être admises, traitées avec des antibiotiques à large spectre et peuvent nécessiter une hystérectomie d’urgence. Le plus souvent, les patientes sont porteuses d’un cancer de l’endomètre de haut grade, tel qu’un carcinosarcome.

En vertu des facteurs de risque du cancer de l’endomètre, de nombreuses patientes présentent de multiples comorbidités, notamment une obésité morbide, un âge avancé, un diabète et une hypertension. Ces comorbidités contribuent à de nombreuses complications qui surviennent au cours du traitement médical et chirurgical et doivent être traitées par des médecins aptes à soigner des patients à haute acuité.

Complications comme conséquence de la prise en charge

Les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre à haut risque se voient souvent recommander un traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie.

Les effets secondaires du traitement par carboplatine et paclitaxel comprennent une suppression de la moelle osseuse, des réactions allergiques, une neuropathie périphérique et une insuffisance rénale. Veuillez consulter le chapitre sur le cancer de l’ovaire pour plus de détails concernant ces agents spécifiques.

L’utilisation de la chimiothérapie séquentielle avec la radiation est couramment utilisée pour les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre de stade III ou IV, et est toxique. Un tiers des patientes ne termineront pas le traitement par chimiothérapie en raison de sa toxicité et jusqu’à 88% des patientes auront au moins une toxicité de grade 3-4. Le suivi à long terme des patientes ayant reçu une irradiation de l’ensemble du bassin a montré une augmentation absolue de 20 % de l’incontinence, une augmentation de la diarrhée, de l’urgence fécale et des fuites entraînant une limitation des activités quotidiennes, une dégradation de la fonction sexuelle chez les patientes traitées par curiethérapie ou par irradiation pelvienne par rapport aux témoins, et un risque presque double de développer une tumeur maligne secondaire. Une complication rare est l’entérite radique, qui peut entraîner une obstruction et nécessiter l’utilisation à long terme d’une nutrition parentérale.

Dans une revue récente, la plupart des complications chirurgicales étaient de faible grade, consistant en des infections de plaie ou la nécessité d’une transfusion sanguine. Cependant, 7 % des patients ont connu une complication de grade 3 ou plus, notamment une septicémie, une défaillance d’organe ou une complication nécessitant une intervention sous anesthésie, comme la pose d’un stent ou la réparation d’un viscère perforé. Le taux de mortalité à 30 jours était de 1 %. Un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 50 faisait partie des caractéristiques des patients associées à une complication chirurgicale de grade 3 ou plus.

Le lymphoedème des membres inférieurs (LEL) est une complication tardive qui peut résulter d’une lymphadénectomie et d’une radiothérapie. Des données plus récentes ont démontré qu’au moins 1 patient sur 5 ayant subi une lymphadénectomie développera un LEL s’il est suivi à long terme ; ce diagnostic a été associé à d’importantes réductions de la qualité de vie. Le risque de LEL est plus élevé lorsque la radiothérapie est incluse dans le régime de traitement. Il convient également de noter que les femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre présentent un risque élevé de développer une LEL même si elles ne subissent pas de lymphadénectomie en raison de leurs conditions de comorbidité, telles que l’obésité et les maladies cardiovasculaires.

Autres thérapies utiles pour la réduction des complications

La stratégie la plus importante pour réduire les complications est l’utilisation de la chirurgie mini-invasive (MIS). Un certain nombre d’études ont démontré des résultats oncologiques équivalents avec une perte de sang réduite, des taux plus faibles de complications péri-opératoires et une hospitalisation plus courte lorsque la chirurgie mini-invasive est utilisée. Plus particulièrement, le risque d’infection du site chirurgical chez les patients qui subissent une laparotomie est 14 fois plus élevé que chez les patients qui subissent une MIS. Entre 75 et 90 % des patients non sélectionnés seront candidats à l’approche laparoscopique, robotique ou vaginale. La laparotomie ne devrait être utilisée que pour les patients présentant des signes de maladie avancée ou pour les rares patients présentant une contre-indication à la laparoscopie.

En plus de réduire la morbidité péri-opératoire et d’accélérer le rétablissement, la MIS peut réduire les complications dues aux radiations pour les patients présentant une maladie à haut risque. Bien que cela n’ait pas été définitivement démontré, les adhérences sont beaucoup moins fréquentes après une MIS. Cela peut réduire le risque que les boucles de l’intestin grêle se fixent dans le pelvis et subissent des lésions dues aux radiations.

Comme nous l’avons vu plus haut, la plupart des patients n’auront pas d’atteinte métastatique des ganglions lymphatiques, et la lymphadénectomie est associée à un coût et une morbidité accrus. Par conséquent, l’omission de la lymphadénectomie chez les patients à faible risque est une stratégie de plus en plus privilégiée et il a été démontré qu’elle réduit la morbidité périopératoire et le développement de la LEL. Les patients qui subissent une lymphadénectomie sont susceptibles de bénéficier d’une consultation avec un spécialiste du lymphoedème pour reconnaître les signes et les symptômes du LEL. Un diagnostic et un traitement précoces peuvent aider à réduire les séquelles et l’invalidité à long terme.

Prégnostic et résultat

Type I

La plupart des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre ont un excellent pronostic en vertu du fait que 70% auront une maladie confinée au corps utérin.

Les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre à faible risque, défini par un grade 1 ou 2, une invasion du myomètre inférieure à 50 % et un diamètre de la tumeur primaire de 2 cm ont un taux de survie à 5 ans spécifique à la maladie de 99 %. Ce groupe représente environ un tiers de toutes les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre. Le taux de survie spécifique à la maladie pour les patientes de stade IA qui ne répondent pas aux critères de faible risque est d’environ 97%.

Les patientes présentant une maladie de stade I, mais avec une invasion du myomètre supérieure à 50% (stade IB) ont un risque de récidive hématogène de 25% à 30%. Il existe des preuves que ce risque peut être réduit par un traitement cytotoxique, comme indiqué ci-dessus.

Les patientes au stade II (atteinte cervicale) ont un taux de récidive d’environ 16%, mais ont également tendance à avoir des tumeurs plus grandes et de haut grade.

Le stade IIIA est une cohorte hétérogène. L’invasion myométriale de pleine épaisseur avec atteinte séreuse présente un taux de récidive très élevé, jusqu’à 100 % dans certaines séries. En revanche, la maladie récidive chez 20 à 25 % des patientes présentant une atteinte annexielle.

Les patients avec des ganglions positifs ont un risque de récidive d’environ 50% et bénéficient clairement d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie adjuvantes. Le risque de récidive est légèrement plus élevé pour les patients dont les ganglions paraaortiques sont positifs.

Les patients atteints de CE de stade IV ont un taux de survie à 5 ans inférieur à 20%. Bien que la chimiothérapie cytotoxique soit efficace, les taux de réponse ne sont pas durables et les patientes doivent être encouragées à s’inscrire à des essais cliniques.

Comme décrit ci-dessus, le pronostic est difficile à délimiter sur la base du seul stade pour les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre de stade II-IV. D’autres facteurs pronostiques, notamment le grade, l’invasion myométriale, la taille de la tumeur et la charge de la maladie, auront un impact sur le risque de récidive.

Type II

En général, les résultats sont moins favorables pour les patientes présentant une histologie séreuse.

La survie globale à 5 ans est de 85% pour les patientes de stade I, bien que l’invasion myométriale soit un facteur pronostique important. Le taux de survie est de 90% pour les patientes de stade IA et de 60% pour les patientes présentant une invasion myométriale supérieure à 50%. Le taux de survie à 5 ans pour les cancers séreux utérins de stade IIIC et IV est respectivement de 40% à 50% et de moins de 10%.

Cancer de l’endomètre ou du col de l’utérus?

Une patiente peut présenter un adénocarcinome d’origine peu claire. S’il y a une atteinte évidente du col de l’utérus, il s’agit fréquemment d’un cancer primaire du col de l’utérus, et une conisation peut être réalisée pour aider à orienter la prise en charge chirurgicale. En cas de doute sur l’origine après conisation, une hystérectomie radicale doit être pratiquée en l’absence d’atteinte paramétriale afin de réduire la possibilité d’une maladie de type cutané. Un test HPV sur la tumeur peut également être utile pour délimiter son origine.

Mon patient n’est pas un candidat à la chirurgie

Les autres approches thérapeutiques comprennent la pose d’un stérilet contenant de la progestérone, un traitement progestatif oral ou une radiothérapie primaire. Chez les patientes souffrant d’obésité morbide, la prise en charge médicale peut être particulièrement utile si la patiente envisage une chirurgie bariatrique. Cela offrira un palliatif jusqu’à ce que la patiente procède à une chirurgie bariatrique, auquel moment une procédure combinée peut être effectuée, ou bien la chirurgie peut être retardée jusqu’à ce que la patiente ait atteint une perte de poids significative, réduisant ainsi le risque de complications.

Un DIU contenant de la progestérone est préférable, car il existe des preuves préliminaires d’une efficacité supérieure par rapport à la thérapie orale. Il est essentiel d’effectuer une biopsie endométriale répétée dans les 3 mois pour documenter la régression. Si cela n’est pas possible, il sera nécessaire de procéder à une chirurgie ou à une radiothérapie. La radiothérapie semble être une option viable, mais en pratique, la mise en place d’un dispositif de curiethérapie peut être extrêmement difficile pour les patientes ayant un IMC supérieur à 50 ou 60, et ces patientes peuvent avoir besoin de subir une anesthésie même pour recevoir la radiation, ce qui réduit ses avantages.

Les ovaires peuvent-ils être préservés chez les jeunes patientes ? La substitution œstrogénique est-elle contre-indiquée ?

Approximativement 25% des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre sont préménopausées au moment du diagnostic. La question de l’ovariectomie au moment de l’hystérectomie est une considération importante étant donné les preuves croissantes d’un risque excessif de décès de toutes causes chez les patientes qui subissent une ovariectomie avant l’âge de 45 ans en l’absence de substitution œstrogénique. Si les annexes sont d’apparence grossièrement normale et que la patiente ne présente aucun signe de cancer ovarien héréditaire, la préservation des ovaires est une option, étant donné que dans ce scénario, le risque de métastases occultes est inférieur à 1 %. Pour la patiente qui subit une ovariectomie, la substitution œstrogénique est généralement considérée comme sûre pour les patientes présentant une maladie de bas grade et de stade précoce.

Surveillance de suivi et gestion thérapeutique des récidives

Environ la moitié des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre récurrent se plaignent de symptômes, le plus souvent des saignements et/ou des douleurs pelviennes ; 75 % à 80 % des récidives sont détectées initialement à l’examen physique. Par conséquent, l’anamnèse et l’examen physique sont les méthodes de suivi les plus efficaces et les plus rentables. Les patientes doivent être examinées tous les 3 à 4 mois (tous les 6 mois si elles répondent aux critères de faible risque) pendant les 2 premières années et tous les 6 mois par la suite. Le recours systématique à l’imagerie ou à la cytologie vaginale doit être évité en l’absence de symptômes ou de résultats suspects.

Près de la moitié des récidives asymptomatiques sont détectées par une radiographie pulmonaire, qui peut être effectuée tous les 12 mois si on le souhaite. Le sérum CA125 peut également être obtenu, bien que cela semble plus utile chez les patients présentant des valeurs élevées ou une maladie extra-utérine connue au moment du diagnostic.

Le traitement de la maladie récurrente dépend du site de la récurrence

Approximativement 50 % des récurrences sont de nature locale ou régionale. Les récidives vaginales isolées sont traitées par une combinaison d’irradiation par faisceau externe et de curiethérapie vaginale, avec des taux de récupération pouvant atteindre 80 % selon les caractéristiques des patientes. Les récidives centrales plus importantes peuvent être traitées par exentération pelvienne avec des taux de survie de 30 à 50 %. En revanche, l’extension à la paroi pelvienne latérale est associée à de moins bons résultats, variant de 0 à 23 % de survie avec la radiothérapie seule. Si les récidives de la paroi pelvienne sont isolées, les patients peuvent être candidats à un traitement par résection chirurgicale radicale et radiothérapie peropératoire. Des taux de survie aussi élevés que 75% ont été rapportés en utilisant cette approche lorsqu’une résection complète est obtenue.

Les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre à un stade avancé ou celles présentant une histologie de type II développent souvent des récidives péritonéales ou à distance. La cytoréduction secondaire est une option chez la patiente en forme avec un long intervalle sans maladie, mais le plus souvent ces patientes sont traitées par une chimiothérapie combinée. Les options comprennent la doxorubicine et le cisplatine ; le cyclophosphamide, la doxorubicine et le cisplatine ; le paclitaxel et le cisplatine avec ou sans doxorubicine ; et le carboplatine et le paclitaxel. Bien que les taux de réponse varient de 38 % à 76 %, la survie médiane est d’environ 12 mois.

La plupart des patients atteints de maladie récurrente hébergent des tumeurs de haut grade. Cependant, certains peuvent développer des récidives de bas grade dans l’espace péritonéal ou pleural, qui peuvent être traitées par hormonothérapie dans le cas où elles expriment des récepteurs hormonaux. Les taux de réponse dans un groupe non sélectionné de patients présentant une récidive étaient inférieurs à 15 %, mais pouvaient atteindre 70 % dans les tumeurs exprimant des récepteurs d’œstrogènes et de progestérone. De longs intervalles sans maladie ont été rapportés.

Les références suivantes donnent un aperçu des caractéristiques pathologiques et génomiques du cancer de l’endomètre :

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