Compte tenu du fait que les podiatres effectuent quotidiennement des interventions de chirurgie unguéale en cabinet, cet auteur aborde les notions pertinentes et émergentes sur les avulsions partielles de l’ongle ainsi que les techniques de biopsie unguéale.
Qu’il s’agisse d’une avulsion partielle de l’ongle pour un ongle incarné ou de la réalisation d’une biopsie par rasage d’une lésion pigmentée au niveau de la matrice de l’ongle, les procédures de chirurgie de l’ongle font partie des procédures les plus courantes que nous pratiquons en tant que podologues.
Avant de réaliser toute procédure sur l’ongle des pieds, il est impératif d’examiner et d’obtenir le consentement du patient. Les patients doivent se présenter sans vernis à ongles ou autres ornements sur le pied affecté. En ce qui concerne les ongles incarnés, il faut noter le niveau de douleur ainsi que la présence d’infection, d’érythème, d’œdème, de tissu de granulation et de drainage.
Il est également utile de noter s’il existe une cause biomécanique sous-jacente de l’ongle incarné, comme c’est souvent le cas pour l’ongle de l’hallux d’un patient présentant une déformation d’oignon. La discussion doit porter sur les antécédents du patient en matière de traitement de l’ongle incarné (que ce soit par un médecin ou par la « chirurgie de la salle de bain ») et sur les résultats de ces procédures. Bien sûr, les antécédents médicaux et l’état vasculaire du patient (y compris toute histoire pertinente de phénomène de Raynaud et de pernio) sont impératifs pour déterminer si le patient peut subir une chirurgie des ongles.
Pour les tumeurs suspectées, qu’elles soient bénignes ou malignes, les antécédents personnels et familiaux de cancer de la peau peuvent être utiles dans le processus de diagnostic différentiel du chirurgien. Dans ces cas, il faut noter toute destruction de la plaque unguéale par la tumeur, la décoloration de la plaque unguéale et du tissu péri-unguéal, et le niveau de douleur.
Traiter les ongles incarnés
Les ongles incarnés peuvent être à l’origine d’une douleur et d’un handicap importants pour le patient.1 Ils peuvent se présenter sous la forme d’une onychocryptose douloureuse ou d’une incurvation du bord latéral de la plaque unguéale avec ou sans œdème ou rougeur du pli latéral de l’ongle. Les ongles incarnés peuvent également se présenter comme une paronychie avec douleur, érythème focal, gonflement, drainage, tissu de granulation et éventuellement hypertrophie du tissu péri-unguéal. Il existe de nombreuses méthodes conservatrices telles que la procédure « slant back », l’attelle de gouttière, le bandage du pli latéral de l’ongle et le massage du pli de l’ongle. Cependant, ces méthodes nécessitent de la patience et du temps de la part du patient.
Pour les patients chez qui le traitement conservateur a échoué ou chez qui la présentation est trop sévère pour une intervention non chirurgicale, une avulsion partielle de l’ongle du côté affecté est indiquée. Le but de cette procédure est de diminuer la largeur de la plaque unguéale du bord de l’ongle incriminé afin de soulager la douleur et la pression. Cela peut certainement aller jusqu’à l’élimination/destruction de la matrice de l’ongle, soit chirurgicalement, soit chimiquement, afin de provoquer un rétrécissement à long terme de la plaque unguéale.
Ce que la littérature révèle à propos du phénol et des avulsions partielles de l’ongle
Bien qu’il existe de nombreuses variantes de la réalisation d’une avulsion partielle de l’ongle (décrite à l’origine par Ross), examinons de plus près les interventions complémentaires à cette procédure.2
Après une avulsion partielle de l’ongle, on peut effectuer une matrixectomie chimique en utilisant du phénol ou de l’hydroxyde de sodium. En 1945, Boll a été le premier à décrire l’utilisation du phénol après une avulsion partielle de l’ongle.3 Le phénol, un acide organique faible, est à la fois lipophile et hydrophile. Il est très soluble dans les solvants organiques comme l’alcool isopropylique, qui est finalement le meilleur traitement des brûlures au phénol. De nombreux praticiens font suivre l’application de phénol d’un lavage à l’alcool. Cependant, l’irrigation de la zone nouvellement « phénolisée » avec de l’alcool, un acide faible, pour « neutraliser » le phénol fait l’objet d’un débat dans la littérature.
Des études récentes ont montré que la quantité de phénol récupérée (c’est-à-dire, des études récentes ont montré que la quantité de phénol récupérée (c’est-à-dire l’élimination du phénol) lorsqu’on irrigue la zone avec du polyhexanide (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) ou une solution saline stérile est supérieure à l’irrigation avec de l’alcool.4,5 En fin de compte, l’alcool et les autres solutions observées dans ces études ne neutralisent pas le phénol. Elles servent simplement à le diluer et à faciliter son élimination.5
Les chercheurs ont décrit la phénolisation des ongles après une avulsion partielle de l’ongle comme la méthode définitive pour diminuer la largeur de la plaque unguéale avec moins de récidive par rapport à l’avulsion partielle de l’ongle seule.6 De plus, il n’y a pas de différence significative de récidive lors de l’utilisation du phénol par rapport à l’hydroxyde de sodium pour réaliser une matriceectomie chimique après une avulsion partielle de l’ongle.
Le temps et la quantité de phénol suggérés varient d’un praticien à l’autre en fonction de la formation et de l’expérience. Deux études se sont attachées à déterminer la durée et les applications qui détruiront efficacement les cellules de la matrice. Boberg et ses collègues ont utilisé des échantillons d’ongles obtenus chez des patients qui avaient des ongles incarnés.3 Les médecins ont appliqué une solution de phénol à 89% pendant 30 secondes, une minute, 90 secondes et deux minutes sur la matrice de l’ongle. Après 30 secondes, la couche basale était intacte, ce qui implique que la récidive est probable. L’application d’une minute de phénol à 89 % a montré une destruction complète de la couche basale, tandis que les applications de 90 secondes et de deux minutes ont non seulement montré une ablation de la couche basale, mais aussi une nécrose du derme.
Toutefois, lorsque Becerro de Bengoa Vallejo et ses collègues ont examiné l’application de phénol à 88 % sur des échantillons d’ongles cadavériques frais de l’hallux, ils ont constaté qu’une application d’une minute laissait la couche basale de l’épithélium intacte.7 Après avoir étudié jusqu’à six minutes d’application, les chercheurs ont déterminé que quatre minutes d’application détruisaient complètement la matrice de l’ongle.
L’étude de Boberg soutient la large utilisation podiatrique du Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals), qui est composé de phénol à 89% destiné à une application unique d’une minute.3 En fin de compte, d’autres études sont nécessaires non seulement pour déterminer la quantité d’exposition nécessaire pour détruire les cellules de la matrice de l’ongle, mais aussi le taux de récurrence en présence ou en l’absence d’infection.
La phénolisation de la matrice de l’ongle a des effets secondaires de drainage et de douleur postopératoires. Deux études ont examiné l’utilisation de l’hydroxyde de sodium et ses effets secondaires potentiels. Bostancı et ses collègues ont décrit trois patients qui ont développé une allodynie, une dystrophie unguéale et une hyperalgésie après avoir subi une matrixectomie chimique à l’hydroxyde de sodium à 10 %.8 Cependant, il existe peu de rapports dans la littérature sur les complications postopératoires de l’utilisation de l’hydroxyde de sodium, on peut donc considérer que ces complications sont rares jusqu’à ce qu’une étude plus importante ou une série de cas démontre le contraire.
Récemment, Grover et ses collègues ont comparé le phénol à 88 % à l’hydroxyde de sodium à 10 % après une avulsion partielle de l’ongle.9 Le phénol provoquant une nécrose de coagulation par rapport à la nécrose de liquéfaction visible avec la quantité de base d’hydroxyde de sodium, le profil d’effets secondaires de l’hydroxyde de sodium devrait en théorie être de moindre nature. Les patients de cette étude ont eu un temps de récupération plus court que ceux de l’étude de Bostancı.8 Cependant, Grover et ses collègues ont utilisé un temps d’application de l’hydroxyde de sodium d’une minute par rapport à un temps d’application de trois minutes, ce qui pourrait diminuer les effets secondaires. Les auteurs notent que le temps d’application plus court a réduit les effets secondaires.
Qu’en est-il de la suite d’une avulsion partielle de l’ongle avec une matriceectomie chirurgicale ?
L’avulsion partielle de l’ongle suivie d’une matriceectomie chirurgicale est certainement une option, mais les chercheurs ont décrit un débulking des tissus mous périunguéaux lorsque l’hypertrophie des plis de l’ongle contribue à la douleur de l’ongle latéral6.
Il existe deux techniques : la procédure Howard-Dubois et la procédure super U.1 On utilisera la procédure Howard-Dubois pour les cas légers à modérés tandis que la procédure super U est indiquée pour les présentations sévères et implique davantage d’ablation de tissus. Toutes deux impliquent des incisions englobant les aspects distaux, latéraux et médiaux de l’unité du clou afin de débuller efficacement les tissus mous.
Lors de la réalisation de l’intervention de Howard-Dubois, on réalise une incision en gueule de poisson parallèle au clou distal et courant en médial et en latéral de l’articulation interphalangienne distale. Une deuxième incision crée un coin que l’on va retirer afin d’éliminer l’excès de tissu mou. Cette technique peut également réduire l’encombrement pour un bord d’ongle distal enfoncé, ce qui permettra finalement à cet ongle de progresser vers l’avant.
Les deux procédures nécessiteront des soins postopératoires appropriés et un certain temps d’immobilisation, surtout si l’on effectue la procédure en super U.
Clefs pour réaliser des biopsies de la plaque unguéale
Distinguons d’abord la biopsie de la plaque unguéale pour une onychomycose et la biopsie de l’ongle pour diagnostiquer une tumeur.
Une « biopsie » de la plaque unguéale est un spécimen que l’on prélève sur la plaque unguéale et les débris sous-unguéaux pour une coloration périodique acide-Schiff (PAS) ou une culture KOH/ongle. Cette technique ne nécessite pas d’anesthésie (sauf si vous essayez de diagnostiquer une onychomycose subunguéale proximale) et requiert simplement un tampon d’alcool, une pince à ongles et une curette. Si vous envoyez un spécimen pour une culture KOH/fongique afin de déterminer quelle espèce est à l’origine de l’onychomycose subunguéale distale, essuyez d’abord l’ongle avec un tampon d’alcool, puis débridez l’extrémité distale de la plaque unguéale. Jetez l’échantillon de la plaque unguéale distale que vous venez de débrider. Ce spécimen d’ongle a des hyphes secs et desséchés qui peuvent ne pas se développer sur un milieu de culture.
A la place, utilisez une petite curette pour enlever les débris sous-unguéaux sous la plaque de l’ongle aussi proximal que possible et envoyez ces débris pour la culture. Les débris sub-unguéaux fourniront un spécimen plus viable pour la croissance de la culture au laboratoire. Pour une coloration PAS, je suggère d’envoyer la plaque unguéale avec quelques débris sub-unguéaux.
Lorsqu’il y a des stries pigmentées ou des lésions suspectes au niveau de l’ongle
Lorsqu’il s’agit d’une biopsie pour des stries pigmentées longitudinales ou une mélanonychie longitudinale, les cliniciens peuvent utiliser diverses méthodes. La mélanonychie longitudinale peut résulter de divers problèmes, notamment le mélanome de l’unité unguéale, l’activation des mélanocytes, la variation naturelle (observée dans la peau des patients de couleur), les médicaments et les infections fongiques. Pour les stries pigmentées près de la ligne médiane de l’ongle qui ont moins de 3 mm de large et proviennent de la matrice distale, Jellinek recommande de réaliser une biopsie à l’emporte-pièce de 3 mm.10 On peut réaliser la biopsie à l’emporte-pièce à travers la plaque unguéale ou avulser la plaque unguéale et réaliser la biopsie à l’emporte-pièce dans le lit de l’ongle. C’est également la technique d’échantillonnage de la plaque unguéale pour l’onychomycose subunguéale proximale.
Pour des lésions similaires qui ont une largeur supérieure à 3 mm, on peut faire une biopsie par rasage de la matrice. Pour les bandes plus larges qui sont orientées latéralement et font suspecter un mélanome ou un carcinome spinocellulaire, une excision longitudinale peut fournir l’échantillon le plus adéquat à la pathologie.
Comme l’a discuté Jellinek, la biopsie par rasage d’une lésion pigmentée au niveau de la matrice de l’ongle implique deux incisions au niveau du pli proximal de l’ongle afin de réfléchir le pli de l’ongle en arrière et d’exposer la plaque proximale de l’ongle et la matrice.10 En utilisant un diviseur d’ongle à enclume anglaise, faire une fenêtre de la plaque de l’ongle et la réfléchir latéralement afin d’exposer la lésion pigmentée en dessous. À l’aide d’une lame 15 et en maintenant une marge péri-lésionnelle de 1 à 2 mm, effectuez un mouvement de rasage parallèle au tissu. Comme le spécimen peut se recourber, on peut le placer sur une feuille de papier dans du formol pour le traitement des tissus. Jellinek recommande d’étendre la fenêtre de la plaque unguéale pour faciliter l’œdème tissulaire.10 On peut ensuite replacer cette fenêtre d’ongle comme un pansement biologique et le suturer soit au pli de l’ongle, soit à la plaque unguéale avec une suture ultérieure de la plaque unguéale proximale.
Lorsque vous êtes confronté à une strie pigmentée orientée latéralement, la réalisation d’une excision latérale de l’ongle vous permettra d’échantillonner la plaque unguéale, le lit de l’ongle et la matrice. A l’aide d’une lame 15, réalisez une incision de type elliptique ou curviligne, s’étendant latéralement à la plaque unguéale, proximale et distale, impliquant non seulement l’ongle mais aussi les tissus environnants. Cela permet l’excision totale de l’unité unguéale jusqu’au niveau de l’os dans cette zone, en plus de la matrice unguéale. Il est impératif que le médecin détermine qu’il a retiré toute la matrice de l’ongle afin d’éviter les spicules et une repousse douloureuse. Suturer le pli proximal de l’ongle au pli latéral de l’ongle restant, suturer le pli latéral de l’ongle à la plaque unguéale restante et suturer la plaque unguéale à l’hyponychium.
En conclusion
La chirurgie de l’ongle est une procédure de cabinet clé pour les médecins podiatres à utiliser à la fois pour soulager la douleur des ongles incarnés et pour diagnostiquer les tumeurs de l’unité unguéale. La possibilité de réaliser ces techniques en cabinet permet au médecin d’offrir au patient une intervention sous anesthésie locale et avec un temps d’arrêt minimal.
Le Dr Vlahovic est professeur associé et J. Stanley and Pearl Landau Fellow à la Temple University School of Podiatric Medicine. Elle rédige un blog mensuel pour Podiatry Today. Les lecteurs peuvent accéder au blog du Dr Vlahovic à l’adresse suivante : http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG. La meilleure façon de traiter un ongle incarné. Dermatol Clin. 2015 ; 33(2):277-282.
- Ross WR. Le traitement de l’ongle incarné et une nouvelle méthode anesthésique. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Analyse scientifique de la chirurgie des ongles au phénol. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Polihexanide solution is more efficient than alcohol to remove phenol in chemical matricectomy : an in vitro study. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Amélioration de l’élimination du phénol avec une solution saline par rapport à l’alcool : une étude in vitro. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
- Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Interventions pour les ongles incarnés. Cochrane Database Syst Rev. 2012 ;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Irrigation à l’alcool après matricectomie chimique au phénol : une étude in vivo. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complications de la matricectomie chimique à l’hydroxyde de sodium : dystrophie unguéale, allodynie, hyperalgésie. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Essai contrôlé comparant l’efficacité du phénol à 88% contre l’hydroxyde de sodium à 10% pour la matricectomie chimique dans la gestion de l’ongle incarné. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015 ; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Biopsie de la matrice de l’ongle en cas de mélanonychie longitudinale : algorithme diagnostique incluant la biopsie de rasage de la matrice. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
Pour une lecture plus approfondie, voir « Quand faut-il faire une biopsie ? » dans le numéro de juin 2013 de Podiatry Today ou « Diagnostiquer et traiter les lésions pigmentées des ongles » dans le numéro d’octobre 2014.
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