DISCUSSION
La parésie hémi-diaphragmatique due au BSI est bien documentée dans la littérature anesthésique, mais il est intéressant de noter qu’il n’y a aucune information dans la littérature orthopédique grand public. Par conséquent, nous souhaitons mettre en évidence cette complication potentielle due au BSI parmi les chirurgiens des membres supérieurs et éduquer les médecins juniors et autres personnels auxiliaires travaillant dans les unités des membres supérieurs pour qu’ils soient conscients de cette complication.
Le bloc du plexus brachial interscalénique est de plus en plus utilisé pour l’anesthésie et l’analgésie spécifiques au site pour la chirurgie de l’épaule. Il offre un excellent soulagement de la douleur peropératoire et postopératoire, une réduction des besoins supplémentaires en opioïdes et la possibilité d’une sortie précoce et d’un début de rééducation. L’objectif de l’EIB est de bloquer sélectivement les racines C5-6 ou le tronc supérieur du plexus brachial afin de fournir une analgésie pour la chirurgie de l’épaule. Au cours de la dernière décennie, l’échographie a démontré qu’elle pouvait devenir l’étalon-or de la localisation des nerfs lors de la réalisation du BSI, même si elle n’a pas encore atteint ce statut. Elle permet une visualisation directe des nerfs et des structures environnantes et aide à placer correctement l’aiguille et l’anesthésique local, réduisant ainsi les complications graves involontaires telles que les lésions neurovasculaires. Le nerf phrénique (C2,3,4) a son origine près des racines nerveuses du plexus brachial et est séparé par un fin fascia. La perforation accidentelle de ce fascia ou la diffusion de la solution anesthésique locale autour du nerf peut entraîner une parésie ipsilatérale involontaire du nerf phrénique. L’utilisation de l’échographie a permis d’utiliser de faibles volumes d’anesthésique local et donc de réduire l’incidence de l’HDP due au blocage du nerf phrénique. La dose de ropivacaïne 0,2% choisie dans notre pratique est basée sur les résultats d’audits locaux. Cependant, le récent éditorial de McCartney et Patel donne une explication scientifique sur la manière d’atteindre un équilibre idéal entre le début, l’efficacité et la durée des techniques de bloc nerveux périphérique tout en réduisant les effets indésirables au niveau le plus bas possible. Il convient donc d’adopter une approche prudente, en utilisant de très faibles volumes d’anesthésique local sans compromettre la durée du bloc, bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour déterminer la dose optimale pour un bloc. Les patients dont l’état ne leur permet pas de supporter une diminution de 25 % de la fonction pulmonaire, tels que la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’obésité morbide et l’asthme sévère, sont plus enclins à développer une dyspnée à la suite d’une HDP.
Il est également important de noter que l’HDP asymptomatique se produit presque toujours avec l’EIB chez une proportion significative de patients, certaines séries rapportant une incidence pouvant atteindre 100 %. Elle reste le plus souvent asymptomatique car les patients dont la fonction pulmonaire n’est pas compromise compensent bien la diminution de la fonction pulmonaire. Le présent cas rapporte l’apparition d’une paralysie symptomatique du nerf phrénique hémidiaphragmatique chez un patient auparavant en bonne santé, même en utilisant une faible dose d’anesthésique local sous guidage échographique pour l’ISB.
Dans la majorité des cas rapportés, la détresse respiratoire s’est présentée assez rapidement après l’insertion de l’ISB. Cependant, dans le cas présent, il y a eu une période sans symptômes d’environ 90 minutes avant que la détresse respiratoire ne se développe. La raison la plus probable de ce délai est l’absence d’un facteur déclenchant et dans ce cas, il s’agissait d’un changement de position du patient. Jusqu’au changement de position, la patiente était soignée en position semi-allongée. La fonction pulmonaire était déjà compromise par l’HDP ipsilatérale, mais elle était bien compensée. Les symptômes sont apparus lorsqu’elle était encore plus compromise par la position couchée. De plus, l’amélioration de ses symptômes une fois qu’elle était assise en position verticale explique le degré de fonction pulmonaire qui s’est détérioré avec la position couchée. Bien que la patiente n’ait pas souffert d’affections respiratoires antérieures, nous reconnaissons que l’âge de cette patiente peut avoir été un facteur contribuant à la compromission de la ventilation. L’HDP dure généralement jusqu’à ce que l’effet du bloc persiste et disparaît une fois que l’effet anesthésique local s’estompe en même temps que l’effet analgésique du bloc. Elle peut devenir symptomatique en cas de dégradation supplémentaire de la fonction pulmonaire. Cela souligne l’importance d’une surveillance étroite et d’une oxygénation complémentaire. La majorité des patients se rétablissent complètement, bien qu’il existe des rapports occasionnels de symptômes dysphoniques persistants sur une période prolongée. Notre patiente n’a plus présenté de symptômes similaires au cours de la période postopératoire et s’était bien rétablie au moment de sa sortie. Elle se rétablissait sans problème à deux semaines de son premier suivi.
L’incidence de l’HDP est très élevée avec les BSI traditionnels, quelle que soit l’approche et la méthode utilisées pour détecter le plexus. L’HDP asymptomatique est considérée par certains anesthésistes comme un effet secondaire de l’EIB plutôt que comme une complication, la majorité des patients la développant. Cependant, il devrait y avoir un indice élevé de suspicion d’HDP lorsqu’un patient développe une détresse respiratoire à la suite de l’EIB dans la période postopératoire immédiate et cela peut être facilement confirmé par une radiographie du thorax révélant un diaphragme élevé d’un côté.