Qu’est-ce que le niveau de soins en maison de repos et pourquoi c’est important pour Medicaid

Page revue / mise à jour – 02 janvier 2020

Définition : « Niveau de soins en maison de soins infirmiers »

Un niveau de soins en maison de soins infirmiers (NHLOC) est une désignation officielle du niveau de soins couramment utilisée pour déterminer si une personne est éligible à des soins en maison de soins infirmiers financés par Medicaid. Il est également utilisé pour déterminer si une personne est éligible pour recevoir des soins de longue durée et un soutien de Medicaid à domicile.

Malheureusement, il n’y a pas de cohérence entre les 50 États américains sur la définition du NHLOC. Tous les États définissent le NHLOC différemment. De plus, en plus du manque de cohérence, la plupart des États ne fournissent pas une définition simple. La définition du Nouveau-Mexique, par exemple, compte 27 pages.

Ayant dit cela, nous fournissons ici une description simplifiée et généralisée qui devrait suffire aux familles pour déterminer si leur proche répond à l’exigence de « niveau de soins en maison de soins infirmiers ».

Si une personne est incapable de s’occuper d’elle-même pendant une période de temps prolongée et qu’un manque d’assistance aurait pour conséquence qu’elle serait un danger pour elle-même, elle répondrait probablement à l’exigence de niveau de soins en maison de soins infirmiers. En général, les États exigent que les personnes soient incapables de s’occuper d’elles-mêmes de plus d’une façon. Par exemple, un État peut exiger que la personne ait à la fois des problèmes de mémoire et des problèmes de mobilité. Les raisons pour lesquelles une personne peut être incapable de prendre soin d’elle-même peuvent être :

1. Médicales – par exemple, elles ont besoin d’aide avec des cathéters, des perfusions, des ventilateurs ou d’autres appareils médicaux.
2. Cognitifs – comme des problèmes de mémoire résultant de la maladie d’Alzheimer / démence ou une incapacité à traiter l’information
3. Comportementaux – comme une incapacité à contrôler leurs actions ou leurs humeurs
4. Fonctionnels – comme une incapacité à gérer les activités de la vie quotidienne (AVQ) comme s’habiller, comme s’habiller, aller aux toilettes et manger

Comment &par qui est déterminé le « niveau de soins en maison de repos » ?

Malheureusement, le processus pour déterminer le NHLOC et qui fait cette détermination diffère pour chaque état. La plupart des États exigent qu’une personne ait un diagnostic d’un médecin. Cependant, cela peut ne pas être suffisant. Par exemple, un médecin peut fournir un diagnostic formel de la maladie d’Alzheimer, mais la personne devra également être observée, peut-être par un ergothérapeute, un thérapeute du comportement ou un physiothérapeute ou une infirmière pour déterminer les types d’assistance et la quantité d’assistance dont elle a besoin. Par exemple, cette personne est-elle capable de se transférer (passer du lit à une chaise), de prendre un bain, de s’habiller, d’utiliser les toilettes ou de préparer et consommer de la nourriture ? De quel type de système de soutien dispose la personne ? La personne risque-t-elle de tomber ou d’être victime de violence émotionnelle ou physique ? La personne est-elle capable d’administrer ses propres médicaments ?

Certains États évalueront également la quantité de soins que la famille de la personne peut fournir, en tenant compte des horaires de travail, de la proximité et d’autres responsabilités. Ce type d’analyse n’est pas effectué par un médecin, mais plus probablement par un administrateur ou un évaluateur du bureau Medicaid de l’État. Les facteurs de considération supplémentaires comprennent la durée (dans le passé) pendant laquelle le besoin de soins a existé et la durée prévue dans le futur où ils auront besoin d’aide.

Pratiquement parlant, si quelqu’un cherche une assistance Medicaid, il ne devrait pas commencer par emmener son proche chez un médecin pour obtenir une désignation de niveau de soins de maison de retraite. Ils doivent plutôt commencer par contacter le bureau Medicaid de leur État. L’État exigera probablement qu’un groupe spécifique de médecins, de thérapeutes ou d’administrateurs soit utilisé pour faire la détermination, et il est peu probable que le médecin de soins primaires d’une personne soit inclus dans ce groupe.

Une chose qui reste cohérente à travers les États est que chaque État utilise une sorte d’outil(s) d’évaluation, qui peut être basé sur le Web, téléchargé et imprimé, ou passe par un réseau client-serveur. Cependant, les évaluations elles-mêmes et les différentes parties des évaluations varient considérablement. La manière dont la détermination du niveau de soins (NDS) est effectuée varie également selon les États. Certains États peuvent classer le niveau de soins (LOC) par faible, moyen et élevé, tandis que d’autres peuvent utiliser un système de notation où la personne reçoit un score numérique pour indiquer le besoin de LOC.

Comment le « niveau de soins des maisons de soins infirmiers » diffère selon les États

La façon dont un État définit un « niveau de soins des maisons de soins infirmiers » est très différente d’un État à l’autre. Vous trouverez ci-dessous des exemples de plusieurs États plus peuplés et la façon dont ils déterminent le NFLOC pour leur État. Veuillez noter que les informations qui suivent peuvent ne pas être exactes à 100 %, car il est assez courant que les États révisent leurs exigences et procédures très fréquemment. En outre, alors qu’une politique peut être à l’échelle de l’État, les administrateurs locaux peuvent différer dans la façon dont ils exécutent la politique.

Californie

En Californie, Medicaid est appelé Medi-Cal, et un autre nom utilisé pour les maisons de soins infirmiers est Skilled Nursing Facilities (SNF). La personne âgée doit être observée, le déroulement du traitement évalué, et un médecin doit constater qu’il y a un besoin de soins en maison de retraite. Une personne âgée qui a un problème médical, comme une sonde d’alimentation ou des plaies nécessitant des soins après une intervention chirurgicale, et qui a besoin d’une surveillance infirmière qualifiée 24 heures sur 24, peut avoir besoin d’être placée dans une maison de soins infirmiers. L’incapacité à s’administrer des médicaments, l’incapacité à se nourrir seule, le besoin d’une aide substantielle pour se laver et s’habiller, ou une maladie mentale peuvent également être des raisons pour lesquelles une personne âgée a besoin de soins en maison de repos. Bien que la maladie d’Alzheimer et d’autres démences connexes ne soient pas spécifiquement mentionnées nommément comme raison d’admission en maison de soins infirmiers, si une personne présente un comportement et des humeurs imprévisibles, comme la dépression et l’anxiété, et un manque de fonctionnement mental et physique au fur et à mesure que la maladie progresse, il est raisonnable de supposer que la maladie d’Alzheimer de stade moyen et avancé répondrait aux exigences des soins en maison de soins infirmiers.

New York

Dans l’État de New York, une personne âgée doit avoir un besoin médical de soins en maison de soins infirmiers pour répondre aux exigences du niveau de soins en maison de soins infirmiers. La capacité à effectuer les AVQ est évaluée dans le cadre du facteur de décision. Par exemple, la personne âgée est-elle capable de manger, de prendre un bain, de s’habiller, de se lever du lit et d’aller aux toilettes sans aide ? Pour aider à déterminer le niveau de soins dont une personne a besoin, une infirmière autorisée doit effectuer une évaluation connue sous le nom d’instrument d’évaluation des patients de l’hôpital et de la communauté (H/C PRI). Cet outil permet d’évaluer l’état de santé de la personne, sa capacité à effectuer les AVQ (manger, se déplacer, se transférer d’une position à une autre, etc.) 60 % du temps ou plus au cours des sept derniers jours, et son comportement au cours de la semaine écoulée. Par exemple, le comportement de l’aîné a-t-il été verbalement imprévisible, l’individu a-t-il été physiquement agressif, le comportement a-t-il été inapproprié ou l’aîné a-t-il eu des hallucinations ? Les médicaments et le cours du traitement sont également pris en compte dans l’évaluation.

Floride

En Floride, Medicaid est également appelé le programme SMMC (Statewide Medicaid Managed Care). Dans cet État, la terminologie Nursing Facility Level of Care (NFLOC) est utilisée, et pour être désigné comme nécessitant ce niveau de soins, les soins doivent être médicalement nécessaires selon la détermination d’un médecin ou d’une infirmière autorisée. L’outil de dépistage utilisé pour déterminer si un demandeur a besoin de soins en maison de repos est appelé Comprehensive Assessment and Review for Long-Term Care Services (CARES). Pour compliquer les choses, il existe deux niveaux de soins au sein des maisons de retraite de Floride, à savoir les services de soins intermédiaires et les services qualifiés.

Même au sein du niveau de soins intermédiaires, il existe un niveau intermédiaire I, ainsi qu’un niveau intermédiaire II. Cependant, pour simplifier les choses, pour qu’il soit déterminé qu’une personne âgée a besoin de soins intermédiaires, elle doit avoir besoin d’une surveillance 24 heures sur 24 et doit également exiger que des soins médicaux soient disponibles. Pour le niveau intermédiaire I, les besoins en soins du demandeur doivent être dus à une déficience physique ou mentale. Toutefois, les services de soins infirmiers qualifiés ne sont pas nécessaires. Par exemple, les tâches suivantes sont considérées à ce niveau de soins : La gestion des médicaments, l’aide aux activités de la vie quotidienne, comme se laver, manger, s’habiller et faire sa toilette, et les injections d’insuline. Pour le niveau intermédiaire II, la personne âgée doit avoir besoin d’une assistance limitée pour ses besoins en soins de santé. En d’autres termes, le niveau de soins requis est inférieur à celui d’une personne qui a besoin de soins de niveau I intermédiaire. Par exemple, les personnes doivent être en mesure d’accomplir les activités de la vie quotidienne avec un minimum d’aide. Cela dit, l’aide pour couper les aliments, couper les ongles et préparer les produits de bain sont des exemples d’aide fournie dans le cadre des soins de niveau intermédiaire II. Pour les services spécialisés, une personne doit avoir besoin de soins 24 heures sur 24 avec la disponibilité de services infirmiers professionnels. Pour ce niveau de soins, les types de services suivants peuvent être fournis : Médicaments intraveineux, insertion de cathéters et soins de colostomie.

Caroline du Nord

En Caroline du Nord, un médecin doit déterminer qu’une personne âgée a besoin d’un niveau de soins en établissement de soins infirmiers. Pour faire cette détermination, il faut avoir une condition médicale qui entraîne le besoin de soins. Cependant, il semble que les exigences de la Caroline du Nord en matière de niveau de soins en maison de repos soient un peu plus souples que celles d’autres États. Par exemple, une personne âgée pourrait obtenir une détermination de NFLOC si elle a besoin d’au moins 8 heures de soins par une infirmière autorisée sur une base quotidienne, si elle a besoin d’une surveillance et d’une évaluation des besoins par une infirmière 24 heures sur 24, ou si elle prend des médicaments et a besoin qu’ils soient administrés.

Texas

Comme pour tous les États mentionnés ci-dessus, au Texas, il faut également avoir un besoin médical pour être déterminé comme ayant besoin d’un niveau de soins conforme à celui fourni dans une maison de soins infirmiers. Le Texas Medicaid & Health Partnership (TMHP), qui est l’administrateur des demandes de remboursement de Medicaid au Texas, est celui qui procède à cette détermination. Une infirmière diplômée effectue une évaluation, connue sous le nom de Minimum Data Set (MDS), et une fois celle-ci terminée, le TMHP procède à un examen pour déterminer si les soins sont médicalement nécessaires. Afin de répondre à cette désignation, un demandeur Medicaid doit avoir un problème médical suffisamment grave pour que les besoins soient plus importants que ce qui peut être géré par une personne qui n’est pas formée pour fournir des soins, et le demandeur doit plutôt avoir besoin de soins fournis par une infirmière agréée. Pour satisfaire aux critères selon lesquels les soins sont médicalement nécessaires, un médecin doit les juger ainsi et les soins doivent être nécessaires de manière constante.