Abstract
A High-grade endometrial stromal sarcoma (HG-ESS) egy ritka klinikai entitás, különösen fiatal nők körében, és csak néhány esetről számoltak be az irodalomban. A következőkben egy 21 éves nő esetét ismertetjük, aki négy hónapja fennálló hüvelyi túlzott vérzéssel jelentkezett. Az endometrium kürettálás és a méhnyakbiopszia rosszindulatú kereksejtes daganatot mutatott ki, amely méh eredetű metasztatikus szarkómára utalt. A hasi-kismedencei régió komputertomográfiája megnagyobbodott méhet mutatott, a teljes méhnyálkahártya-üregben diffúz megvastagodással. A kismedencei üregben intraabdominális lymphadenopathiát és ascites-t észleltek. A beteg teljes hasi méheltávolításon, kétoldali salpingo-oophorectomián, a megnagyobbodott kismedencei csomók reszekcióján, omentectomián és a cul-de-sacban lévő peritoneális csomók biopsziáján esett át. A szövettani vizsgálat egy permeatív növekedési mintázatú, egyenletesen magas fokú kerek sejtekből álló, élénk mitotikus aktivitással és kiterjedt nyirokérrendszeri térinvázióval rendelkező tumort mutatott ki. A mindkét oldali kismedencei nyirokcsomók és a peritoneális csomó metszetei többszörös áttétes fókuszokat mutattak ki. Az immunhisztokémiai vizsgálatok pozitív diffúz festődést mutattak a vimentin, a CD 10 és a ciklin D1 tekintetében. A patológiai diagnózis HG-ESS IIIC stádiumú volt. A betegnél az adjuváns kezelés alatt a betegség gyorsan progrediált, és nyolc hónappal a műtét után elhunyt. A HG-ESS az AUB ritka oka serdülőknél és fiatal nőknél, de a differenciáldiagnózisban figyelembe kell venni.
1. Bevezetés
A rendellenes méhvérzés (AUB) jellemzője a túlzottan erős, elhúzódó és/vagy gyakori méh eredetű vérzés . A nők körülbelül egyharmada tapasztal AUB-t élete során . Az AUB leggyakoribb oka serdülőknél és fiatal nőknél a diszfunkcionális méhvérzés . Az AUB egyéb lehetséges okai serdülőknél és fiatal nőknél a pajzsmirigy működési zavar, policisztás petefészek szindróma, terhességgel összefüggő vérzés (pl. abortusz vagy méhen kívüli terhesség), terhességi trofoblasztos betegség, méh leiomyoma, endometrium polipok, cervicitis, nemi szervi trauma és vérzési zavarok (pl. von Willebrand betegség, trombocitopénia vagy alvadási faktorhiány) . A nemi szervek rákos megbetegedései a serdülők és fiatal nők körében ritkán okoznak AUB-t .
A méhnyálkahártya strómatumorok (EST) az endometrium stróma eredetű ritka daganatok, amelyek az összes méhdaganat kevesebb mint 2%-át teszik ki . Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2014-es tumorosztályozási rendszere szerint az EST négy kategóriába sorolható: endometrium stromális csomó (ESN), alacsony fokú endometrium stromális szarkóma (LG-ESS), magas fokú endometrium stromális szarkóma (HG-ESS) és differenciálatlan méhszarkóma (UUS) .
A HG-ESS ritka, különösen fiatal nők körében . Ezért e ritka klinikai entitásról szóló jelentések halmozása szükséges a természetes lefolyásának jobb megértéséhez. A következőkben egy fiatal nő HG-ESS esetéről számolunk be, aki kóros hüvelyi vérzéssel és kismedencei tömeggel jelentkezett.
2. Esetleírás
Egy 21 éves, G0P0-s nő négy hónapja fennálló túlzott és elhúzódó hüvelyi vérzéssel, valamint az alhasban tapintható, gyorsan növekvő méretű tömeggel jelentkezett. Előzményei nem voltak említésre méltóak. Két hónappal e látogatás előtt súlyos vérszegénységi tünetekkel jelentkezett a tartományi kórházban. Súlyos vérszegénységet állapítottak meg nála, és vérkomponens-transzfúziót kapott. A túlzott hüvelyi vérzés a kórházunkban való megjelenését megelőző egy hónapig fennállt. A tartományi kórházban endometrium-kurretázson esett át, és a patológiai jelentés atípusos kereksejtes daganatot állapított meg.
A kórházunkban történő megjelenésekor sápadt volt, és egy középvonalbeli kismedencei tömeget találtak nála. A hüvelyi vizsgálat a méhnyak hátsó ajkánál egy 3 cm-es exofitikus tömeget és egy 14 cm-es, szilárd méhtestet mutatott ki. A méhnyálkahártya-minta hematoxilin-eozin festésű (H&E) tárgylemezeit áttekintették. A metszeteken rosszindulatú kereksejtes daganat volt látható, szórványos fókuszokkal és érarchitektúrával, jóindulatúnak tűnő endometriális mirigyekkel keverve. A hasi kismedencei régió komputertomográfiája (CT) megnagyobbodott, jól körülhatárolt méhszájat mutatott, az endometrium üregében diffúz fokozódó megvastagodással, amely a teljes méhtestet és a méhnyakat érintette (1. ábra). A méh teljes mérete 15,0×11,6×10,5 cm volt. A kismedencei üregben intraabdominális lymphadenopathiát és ascites-t észleltek. A máj, az epehólyag, a hasnyálmirigy, a lép, a kétoldali vesék és a kétoldali mellékvesék normálisnak tűntek.
A méhnyak tömegéből biopsziát végeztek, hogy szövetet nyerjenek az immunhisztokémiai (IHC) markerek további vizsgálatához. A patológiai vizsgálat méh eredetű metasztatikus szarkómára utaló rosszindulatú kisméretű kereksejtes daganatot mutatott ki. Az immunhisztokémiai vizsgálatok negatív festődést mutattak multi-citokeratin (AE1/AE3), S-100 fehérje, CD 10, ciklin D1, caldesmon, myogenin és desmin esetében. A beteg daganata fokális pozitív festődést mutatott a simaizomaktinra. A preoperatív differenciáldiagnózisok HG-ESS és UUS voltak.
A laparotómiában a méh és az obturator nyirokcsomók mindkét oldalon megnagyobbodtak. A cul-de-sacban többszörös csomók voltak. Sem az adnexek, sem az omentum nem tűnt feltűnőnek. A műtéti eljárások közé tartozott a teljes hasi méheltávolítás, a kétoldali salpingo-oophorectomia, a megnagyobbodott kismedencei csomók reszekciója, omentectomia és a cul-de-sacban lévő peritoneális csomók biopsziája.
Makroszkóposan a méh 714,67 gramm súlyú és 13x13x7 cm-es volt, intrakavitális polipoid tömeggel, amely a teljes endometrium üregét elfoglalta (2. ábra). A daganat behatolt a méh serosájába és az ectocervixbe. A metszés sárga vágási felületet mutatott, gócos vérzéses területekkel. A tumor szövettanilag permeatív növekedési mintázatot mutatott, és egyenletesen magas fokú, élénk mitotikus aktivitású kerek sejtekből állt, amelyek szoros fészkekben helyezkedtek el, amelyeket finom kapillárishálózat választott el egymástól (3. ábra). A daganat behatolt a méh serosájába, és kiterjedt nyirokérrendszeri térinváziót (LVSI) mutatott (4. ábra). A mindkét oldali kismedencei nyirokcsomók és a peritoneális csomó metszetei többszörös áttétes fókuszokat mutattak ki. Az omentum, mindkét petefészek és mindkét petevezeték szövettanilag rendben volt. További IHC-vizsgálatok pozitív diffúz festődést mutattak vimentin, CD 10 és ciklin D1 tekintetében. A tumor a desmin, az ösztrogénreceptorok (ER) és a progeszteronreceptorok (PR) tekintetében negatívan festődött. E patológiai leletek alapján a HG-ESS IIIC stádiumú diagnózisát állították fel.
A posztoperatív klinikai lefolyás eseménytelen volt. A beteg adjuváns kemoterápiát kezdett, amely háromhetente adott Adriamycinből (50 mg/m2) és Ifosfamidból (5 g/m2) állt. Miután a beteg négy alkalommal részesült ebben a kemoterápiás kezelésben, elutasította a további adjuváns kemoterápiát, mivel nem tudta elviselni a mellékhatásokat. Ezt követően kismedencei sugárkezelést alkalmaztak. A sugárkezelés ellenére a betegnél a betegség gyors progressziója következett be, és nyolc hónappal a műtét után elhunyt.
3. Megbeszélés
A rendellenes méhvérzés gyakori oka annak, hogy serdülők és fiatal nők jelentkeznek az egészségügyi intézményekben . Az AUB-nek különböző okai vannak ezeknél a betegeknél, és a genitális traktus rákja viszonylag ritka . A serdülőknél és fiatal nőknél AUB-t okozó lehetséges nemi szervi rákok közé tartozik az endometriumrák, a hüvelyi rhabdomyosarcoma és a méhnyak adenokarcinóma . Ebben a jelentésben HG-ESS esetét írjuk le egy 21 éves nőnél, aki kóros hüvelyi vérzéssel és kismedencei tömeggel jelentkezett.
A magas fokú endometrium stroma szarkóma ritka, a méh rosszindulatú daganatainak kevesebb mint 1%-át és a méhszarkómák kevesebb mint 10%-át teszi ki . A HG-ESS gyakori tünetei a rendellenes hüvelyi vérzés, tapintható csomók és kismedencei fájdalom . A mi betegünk klinikai megjelenése általában megegyezik a korábban közöltekkel, kivéve a beteg életkorát. Az irodalomban a HG-ESS diagnózisakor jelentett átlagos életkor 40 és 55 év között mozog . A mi jelentésünkben tehát az a kivételes lelet, hogy a HG-ESS-t egy fiatal betegnél diagnosztizálták.
A méh szarkóma a méhszarkómák genetikailag heterogén csoportja . A magas fokú endometrium stromális szarkóma jellemzően t(10;17)(q22;p13) t(10;17)(q22;p13)-t hordoz, ami YWHAE-NUTM2A/B (korábban YWHAE- FAM22 néven ismert) genetikai fúziót eredményez . Az YWHAE-rendeződésű HG-ESS az ESS molekulárisan és prognosztikailag elkülönülő típusát képviseli, amely agresszív természetes lefolyással jár . Az ESS ezen alcsoportjának egyedi klinikai viselkedése és kezelési válaszai ezért megérdemlik a patológiai értékelést a t(10;17)(q22;p13) transzlokáció jelenlétének megerősítésére a morfológiailag gyanús HG-ESS esetekben . A ciklin D1-et a YWHAE-FAM22 ESS érzékeny és specifikus diagnosztikus immunmárkerként javasolták . Egy nemrégiben végzett esetsorozatban mind a 12 YWHAE-FAM22 ESS magas fokú kereksejtes komponense diffúz mérsékelt vagy erős nukleáris ciklin D1 festődést mutatott, és ez a diffúz pozitivitás nem volt megfigyelhető olyan betegeknél, akik más genetikai átrendeződéseket hordoztak . A szerzők a ciklin D1 festődés hasznosságát a YWHAE-FAM22 ESS ideiglenes diagnózisának jelzésére posztulálják, amikor olyan méhdaganattal találkoznak, amelyben a szövettanilag HG-ESS differenciáldiagnózisát mérlegelik . A mi betegünknél diffúz pozitív ciklin D1 festődés volt, ami valószínűleg a YWHAE-rendszerű HG-ESS ideiglenes diagnózisát jelezte.
A magas fokú endometrium stroma szarkóma szintén egy heterogén morfológiai jellemzőkkel rendelkező tumorcsoport . Sciallis és munkatársai a HG-ESS-t morfológia alapján három alcsoportba sorolták: (II) kizárólag magas fokú kerek sejtekből álló, egységes nukleáris jellemzőkkel rendelkező, de permeatív infiltrációs mintázatú daganatok; és (III) a második csoporthoz hasonló, de citomorfológiailag megnagyobbodott kerek vagy tojásdad sejtekből álló, sima magmembránnal és határozott kromatintisztulással rendelkező, de kiemelkedő nukleolitok nélküli daganatok. A III. kategóriába tartozó tumoroknál gyakran megfigyelhető a lymphovascularis tér inváziója. Ezenkívül a szerzők megfigyelték, hogy a III. kategóriába tartozó tumorok többsége pozitív YWHAE átrendeződésre . Így a rutinszerű hematoxilin és eozin festésű metszetek citomorfológiai jellemzői segíthetnek a különböző molekuláris genetikai változásokkal rendelkező tumorok osztályozásában.
A Nemzeti Rák Adatbázis szerint, amely az Amerikai Rák Társaság és az Amerikai Sebészkollégium Rákbizottsága által létrehozott országos, létesítmény alapú, átfogó adatbázis, a HG-ESS-ben szenvedő betegek túlélése továbbra is rossz . A medián teljes túlélés 19,9 hónap (95% CI, 17,1-22,1 hónap), az ötéves teljes túlélés pedig mindössze 32,6% (95% CI; 30,1-35,3%). A túléléssel negatívan összefüggő prognosztikai tényezők közé tartozik a betegek életkora, a tumor mérete, a lymphadenectomia elhagyása, a patológiailag pozitív reszekciós margók, valamint a távoli vagy csomós áttétek . E rossz prognosztikai tényezők közül néhányat a mi betegünknél is megfigyeltünk, beleértve a nagy daganatméretet és a hashártya és a kismedencei nyirokcsomók metasztázisát.
Ez rendkívül ritka, hogy a HG-ESS-t serdülőknél és fiatal nőknél diagnosztizálják, és csak néhány esetről számoltak be az irodalomban . A HG-ESS prognózisa a nők ezen alcsoportjában általában rossz, mivel a betegség későbbi stádiumban jelentkezik. A bejelentett esetek némelyikében a betegek a műtétet követően viszonylag rövid időn belül belehaltak a betegség kiterjedt áttéteibe . A mi betegünknél a daganat az adjuváns kezelés során gyorsan előrehaladt, és a beteg a műtét után nyolc hónappal elhunyt. E jelentés erőssége, hogy a HG-ESS diagnózisát egy panel IHC-festéssel igazolták. Esetünkben azonban a definitív molekuláris genetikai változás ismeretlen volt.
4. Következtetés
Egy 21 éves nőnél diagnosztizált IIIC stádiumú HG-ESS esetét írjuk le, aki rendellenes hüvelyi vérzéssel és kismedencei tömeggel jelentkezett. Jelentésünk megerősíti az ESS ezen altípusának viszonylag rossz prognózisát. Betegünknél az adjuváns kezelés során a betegség gyors progressziója következett be, és a műtét után nyolc hónappal elhunyt. Ez a beszámoló kiemeli, hogy a HG-ESS az AUB ritka oka serdülőknél és fiatal nőknél, de figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban.
Adatok elérhetősége
A jelen tanulmány eredményeinek alátámasztására használt adatok kérésre elérhetők a megfelelő szerzőtől.
Egyetértés
A beteg írásos beleegyezését az esetismertetés közzétételéhez beszereztük.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy a tanulmány közzétételével kapcsolatban nem állnak fenn érdekellentétek.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Dylan Southard úrnak a kézirat szerkesztésében nyújtott segítségéért.