Abstract
High-grade endometrial stromal sarcoma (HG-ESS) is een zeldzame klinische entiteit, vooral bij jonge vrouwen, en slechts enkele gevallen zijn gemeld in de literatuur. Hier beschrijven we het geval van een 21-jarige vrouw die zich presenteerde met een vier maanden durende geschiedenis van overmatig bloeden per vagina. Endometrium curettage en cervicale biopsie toonden een maligne ronde cel tumor die suggereert van metastatisch sarcoom van uteriene oorsprong. Computertomografie van het abdominopelvische gebied toonde een vergrote uterus met diffuse verdikking over de gehele endometriumholte. Intra-abdominale lymfadenopathie en ascites in de bekkenholte werden geconstateerd. De patiënte onderging een totale abdominale hysterectomie, bilaterale salpingo-oophorectomie, resecties van de vergrote bekkenknopen, omentectomie, en biopsie van de peritoneale knobbels in de cul-de-sac. Histologisch onderzoek toonde een tumor met een permeatief groeipatroon bestaande uit uniform hooggradige ronde cellen met een snelle mitotische activiteit en uitgebreide lymfovasculaire ruimte invasie. Secties van de bekkenlymfeklieren aan beide zijden en de peritoneale nodule toonden meerdere metastatische foci. Immunohistochemische studies toonden positieve diffuse kleuring voor vimentine, CD 10, en cycline D1. De pathologische diagnose was HG-ESS stadium IIIC. De patiënt onderging een snelle progressie van de ziekte terwijl hij een adjuvante behandeling kreeg en bezweek acht maanden na de operatie. HG-ESS is een zeldzame oorzaak van AUB bij adolescenten en jonge vrouwen, maar moet worden overwogen in de differentiële diagnose.
1. Inleiding
Andormale baarmoederbloeding (AUB) wordt gekarakteriseerd als overmatig hevig, langdurig en/of frequent bloedverlies van baarmoederoorsprong . Ongeveer een derde van de vrouwen krijgt in de loop van haar leven te maken met AUB . De meest voorkomende oorzaak van AUB bij adolescenten en jonge vrouwen is een disfunctionele baarmoederbloeding . Andere mogelijke oorzaken van AUB bij adolescenten en jonge vrouwen zijn schildklierafwijkingen, polycysteus ovariumsyndroom, bloedingen in verband met zwangerschap (d.w.z. abortus of buitenbaarmoederlijke zwangerschap), trofoblastische zwangerschapsziekte, baarmoederleiomyoom, endometriale poliepen, cervicitis, trauma van het genitale stelsel en bloedingsstoornissen (d.w.z. ziekte van Von Willebrand, trombocytopenie of stollingsfactordeficiëntie). Kanker van het genitale kanaal is een infrequente oorzaak van AUB bij adolescenten en jonge vrouwen .
Endometriale stromale tumoren (EST) zijn zeldzame tumoren van endometriale stromale oorsprong en maken minder dan 2% van alle baarmoedertumoren uit . Volgens het tumorclassificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) van 2014 kunnen EST in vier categorieën worden ingedeeld: endometriale stromale knobbel (ESN), laaggradig endometriaal stromaal sarcoom (LG-ESS), hooggradig endometriaal stromaal sarcoom (HG-ESS), en ongedifferentieerd uterien sarcoom (UUS) .
HG-ESS is zeldzaam, vooral bij jonge vrouwen . Een accumulatie van rapporten van deze zeldzame klinische entiteit is, daarom, noodzakelijk om zijn natuurlijk verloop beter te begrijpen. Hier rapporteren we een geval van HG-ESS bij een jonge vrouw die zich presenteerde met abnormale vaginale bloedingen en een bekkenmassa.
2. Case Report
Een 21-jarige, G0P0 vrouw presenteerde zich met een vier maanden durende geschiedenis van overmatige en langdurige bloedingen per vagina, evenals een gepalpeerde massa in de onderbuik die snel in omvang toenam. Haar voorgeschiedenis was onopvallend. Twee maanden voor dit bezoek had ze zich in het provinciaal ziekenhuis gemeld met ernstige bloedarmoede. Ze bleek ernstige bloedarmoede te hebben en kreeg een bloedcomponent transfusie. De overmatige vaginale bloeding was blijven aanhouden tot een maand voor haar presentatie in ons ziekenhuis. Ze had een endometrium curettage ondergaan in het provinciale ziekenhuis, en het pathologisch rapport wees op een atypische ronde cel tumor.
Bij presentatie in ons ziekenhuis, was ze bleek en bleek een midline bekkenmassa te hebben. Per vaginaal onderzoek toonde een 3 cm exophytische massa aan de achterste lip van de baarmoederhals en een 14 cm, stevige baarmoedermassa. Hematoxyline-eosine-gekleurde (H&E) dia’s van het endometriale specimen werden beoordeeld. De coupes toonden een kwaadaardige rondceltumor met verstrooiende foci en vasculaire architectuur gemengd met goedaardig ogende endometriumklieren. Computertomografie (CT) van het abdominopelvische gebied toonde een vergrote, goed gedefinieerde baarmoederrand met diffuse versterkende verdikking in de endometriumholte waarbij het gehele baarmoederlichaam en de baarmoederhals betrokken waren (figuur 1). De totale grootte van de baarmoeder was 15,0×11,6×10,5 cm. Intra-abdominale lymfadenopathie en ascites in de bekkenholte werden opgemerkt. De lever, galblaas, pancreas, milt, bilaterale nieren en bilaterale bijnieren leken normaal.
Een biopsie van de baarmoederhalsmassa werd verricht om weefsel te verkrijgen voor verder onderzoek van immunohistochemische (IHC) markers. Het pathologisch onderzoek toonde een kwaadaardige kleine ronde cel tumor die suggereert van metastatisch sarcoom van uteriene oorsprong. Immunohistochemische studies toonden negatieve kleuring voor multi-cytokeratine (AE1/AE3), S-100 proteïne, CD 10, cycline D1, caldesmon, myogenine, en desmin. De tumor van de patiënt vertoonde focaal positieve kleuring voor gladde spier actine. De preoperatieve differentiële diagnoses waren HG-ESS en UUS.
Bij de laparotomie waren de uterus en de obturator lymfeklieren aan beide zijden vergroot. Er waren meerdere knobbeltjes in de cul-de-sac. Noch de adnexae noch het omentum leken opmerkelijk. De chirurgische procedures omvatten totale abdominale hysterectomie, bilaterale salpingo-oophorectomie, resecties van vergrote bekkenknopen, omentectomie, en biopsie van peritoneale knobbeltjes in de cul-de-sac.
Macroscopisch, de baarmoeder woog 714,67 gram en mat 13x13x7 cm met een intracavitaire polypoïde massa die de gehele endometriumholte bezette (figuur 2). De tumor was binnengedrongen in de serosa van de baarmoeder en ectocervix. Sectie onthulde een geel snijvlak met focale gebieden van bloeding. Histologisch, de tumor vertoonde een permeatieve groeipatroon en was samengesteld uit uniforme hoge-grade ronde cellen met een snelle mitotische activiteit gerangschikt in strakke nesten gescheiden door een delicaat capillair netwerk (figuur 3). De tumor was de serosa van de baarmoeder binnengedrongen, en er was een uitgebreide lymfovasculaire ruimte invasie (LVSI) (figuur 4). Secties van de bekken lymfeklieren aan beide zijden en de peritoneale nodule onthulden meerdere metastatische foci. Het omentum, beide eierstokken en beide eileiders waren histologisch onopvallend. Aanvullende IHC studies toonden positieve diffuse kleuring voor vimentine, CD 10, en cycline D1. De tumor kleurde negatief voor desmin, oestrogeen receptoren (ER), en progesteron receptoren (PR). Op basis van deze pathologische bevindingen werd de diagnose HG-ESS stadium IIIC gesteld.
Het postoperatieve klinische beloop verliep zonder complicaties. De patiënte werd gestart met adjuvante chemotherapie bestaande uit Adriamycine (50 mg/m2) en Ifosfamide (5 g/m2) die om de drie weken werd toegediend. Na vier kuren met deze chemotherapie weigerde patiënte verdere adjuvante chemotherapie omdat zij de bijwerkingen niet kon verdragen. Daarna werd bekkenbestraling toegediend. Ondanks de bestraling kende de patiënte een snelle progressie van de ziekte en acht maanden na de operatie bezweek zij.
3. Discussie
Normaal bloedverlies van de baarmoeder is een veel voorkomende reden voor adolescenten en jonge vrouwen om zich in de gezondheidszorg te melden. Er zijn verschillende oorzaken van AUB bij deze patiënten, en kanker van de genitale tractus is relatief zeldzaam . Mogelijke genitale kankers die AUB bij adolescenten en jonge vrouwen veroorzaken zijn endometriumkanker, vaginale rhabdomyosarcoom, en cervicaal adenocarcinoom . In dit rapport beschrijven we een geval van HG-ESS bij een 21-jarige vrouw die zich presenteerde met abnormaal vaginaal bloedverlies en een bekkenmassa.
High-grade endometrium stromaal sarcoom is zeldzaam, en vormt van minder dan 1% van de baarmoeder maligniteiten en minder dan 10% van de baarmoeder sarcomen . De meest voorkomende symptomen van HG-ESS zijn abnormale vaginale bloedingen, palpabele massa’s, en bekkenpijn. De klinische presentaties van onze patiënt komen in het algemeen overeen met die welke eerder zijn gerapporteerd, behalve de leeftijd van de patiënt. De gemiddelde leeftijd bij diagnose van HG-ESS die in de literatuur wordt vermeld, varieert van 40 tot 55 jaar. De uitzonderlijke bevinding in ons verslag, dus, is HG-ESS gediagnosticeerd bij een jonge patiënt.
Endometrium stromaal sarcoom is een genetisch heterogene groep van baarmoedersarcomen . Hooggradig endometrium stromaal sarcoom herbergt typisch t(10;17)(q22;p13) resulterend in YWHAE-NUTM2A/B (voorheen bekend als YWHAE- FAM22) genetische fusie . HG-ESS met YWHAE-rearrangement vertegenwoordigt een moleculair en prognostisch verschillend type ESS, dat wordt geassocieerd met een agressief natuurlijk beloop. Het unieke klinische gedrag en de reacties op de behandeling van deze subgroep van ESS rechtvaardigen daarom pathologische evaluatie om de aanwezigheid van de t(10;17)(q22;p13) translocatie te bevestigen in gevallen van morfologisch vermoeden HG-ESS . Cycline D1 is voorgesteld als een gevoelige en specifieke diagnostische immunomarker voor YWHAE-FAM22 ESS. In een recente case serie vertoonde de hooggradige ronde cel component van alle 12 YWHAE-FAM22 ESS diffuse matige tot sterke nucleaire cycline D1 kleuring, en deze diffuse positiviteit is niet waargenomen bij patiënten die andere genetische herschikkingen droegen. De auteurs postuleren het nut van cycline D1 kleuring om een voorlopige diagnose van YWHAE-FAM22 ESS aan te geven wanneer een baarmoedertumor wordt aangetroffen waarbij de differentiële diagnose van een histologisch HG-ESS wordt overwogen. Bij onze patiënte was er diffuus positieve cycline D1 kleuring, mogelijk duidend op een voorlopige diagnose van YWHAE-gerangschikte HG-ESS.
High-grade endometrium stromaal sarcoom is ook een groep van tumoren met heterogene morfologische kenmerken . Sciallis et al. classificeerden HG-ESS in drie subgroepen op basis van morfologie: (I) tumoren met een component die lijkt op LG-ESS en abrupt overgaat in een hooggradige component; (II) tumoren die uitsluitend bestaan uit hooggradige ronde cellen met uniforme nucleaire kenmerken maar met een permeatief infiltratiepatroon; en (III) tumoren die lijken op de tweede groep maar met een cytomorfologie met vergrote ronde tot eivormige cellen met gladde kernmembranen en duidelijke chromatineopheldering maar zonder prominente nucleoli. Lymfevasculaire ruimte invasie wordt vaak waargenomen in categorie III tumoren. Bovendien stelden de auteurs vast dat de meeste tumoren van categorie III positief testten op YWHAE-herschikking. Aldus kunnen cytomorfologische kenmerken op routine hematoxyline en eosine-gekleurde secties nuttig zijn bij het classificeren van tumoren met verschillende moleculaire genetische veranderingen.
Volgens de National Cancer Database, een landelijke, op faciliteiten gebaseerde, uitgebreide database die is opgezet door de American Cancer Society en de Commission on Cancer van het American College of Surgeons, blijft de overleving bij patiënten met HG-ESS slecht. De mediane overall survival was 19,9 maanden (95% CI, 17,1-22,1 maanden), en de vijf-jaars overall survival was slechts 32,6% (95% CI; 30,1-35,3%). Prognostische factoren die negatief geassocieerd waren met overleving waren onder andere de leeftijd van de patiënt, de grootte van de tumor, het achterwege laten van lymfadenectomie, pathologisch positieve resectiemarges, en distante of nodale metastasering. Sommige van deze slechte prognostische factoren werden opgemerkt bij onze patiënt, waaronder grote tumorgrootte en metastasen naar het buikvlies en bekkenlymfeklieren.
Het is uiterst zeldzaam dat HG-ESS wordt gediagnosticeerd bij adolescenten en jonge vrouwen, en slechts een paar gevallen zijn gemeld in de literatuur . De prognose van HG-ESS bij deze groep vrouwen is over het algemeen slecht, omdat de ziekte zich in een later stadium openbaart. Patiënten in sommige van de gerapporteerde gevallen zijn bezweken aan de uitgebreide metastasen van de ziekte in een relatief korte periode na de operatie. Bij onze patiënte vorderde de tumor snel tijdens de adjuvante behandeling en de patiënte overleed acht maanden na de operatie. De kracht van dit verslag is dat de diagnose van HG-ESS werd bevestigd door een panel van IHC-kleuring. De definitieve moleculaire genetische verandering in ons geval was echter onbekend.
4. Conclusie
Wij beschrijven een geval van HG-ESS stadium IIIC gediagnosticeerd bij een 21-jarige vrouw die zich presenteerde met abnormale vaginale bloedingen en een bekkenmassa. Ons rapport bevestigt de relatief slechte prognose van dit subtype van ESS. Onze patiënte onderging een snelle ziekteprogressie tijdens de adjuvante behandeling en overleed acht maanden na de operatie. Dit rapport benadrukt dat HG-ESS een zeldzame oorzaak is van AUB bij adolescenten en jonge vrouwen, maar moet worden overwogen in de differentiële diagnose.
Beschikbaarheid van gegevens
De gegevens die zijn gebruikt om de bevindingen van deze studie te ondersteunen, zijn op verzoek beschikbaar bij de corresponderende auteur.
Toestemming
Voor publicatie van dit case report werd schriftelijke toestemming verkregen van de patiënt.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Acknowledgments
De auteurs zijn de heer Dylan Southard erkentelijk voor zijn hulp bij het redigeren van het manuscript.