Abstract
Sarcomul stromal endometrial de grad înalt (HG-ESS) este o entitate clinică rară, în special în rândul femeilor tinere, și doar câteva cazuri au fost raportate în literatura de specialitate. În prezenta lucrare, descriem cazul unei femei în vârstă de 21 de ani care s-a prezentat cu un istoric de patru luni de sângerare excesivă per vagin. Chiuretajul endometrial și biopsia cervicală au evidențiat o tumoră malignă cu celule rotunde care sugera un sarcom metastatic de origine uterină. Tomografia computerizată a regiunii abdominopelvine a arătat un uter mărit cu îngroșare difuză în întreaga cavitate endometrială. Au fost observate limfadenopatie intraabdominală și ascită în cavitatea pelviană. Pacienta a fost supusă unei histerectomii abdominale totale, salpingo-ooforectomie bilaterală, rezecții ale ganglionilor pelvieni măriți, omentectomie și biopsie a nodulilor peritoneali din fundul de sac. Examenul histologic a evidențiat o tumoră cu un model de creștere permeabilă compusă din celule rotunde de grad înalt uniform, cu activitate mitotică rapidă și invazie extinsă a spațiului limfovascular. Secțiuni ale ganglionilor limfatici pelvieni de ambele părți și ale nodulului peritoneal au evidențiat multiple focare metastatice. Studiile imunohistochimice au arătat o colorație difuză pozitivă pentru vimentină, CD 10 și ciclină D1. Diagnosticul patologic a fost HG-ESS stadiul IIIC. Pacientul a cunoscut o progresie rapidă a bolii în timp ce primea tratament adjuvant și a sucombat la opt luni după operație. HG-ESS este o cauză rară de AUB la adolescente și femei tinere, dar trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial.
1. Introducere
Sângerarea uterină anormală (AUB) se caracterizează prin sângerări excesiv de abundente, prelungite și/sau frecvente de origine uterină . Aproximativ o treime dintre femei se vor confrunta cu AUB pe parcursul vieții lor . Cea mai frecventă cauză a AUB la adolescente și femei tinere este sângerarea uterină disfuncțională . Alte posibile etiologii ale AUB la adolescente și femei tinere includ disfuncția tiroidiană, sindromul ovarelor polichistice, sângerarea asociată cu sarcina (de exemplu, avort sau sarcină ectopică), boala trofoblastică gestațională, leiomiomul uterin, polipii endometriali, cervicita, traumatismele tractului genital și tulburările de sângerare (de exemplu, boala von Willebrand, trombocitopenia sau deficitul de factori de coagulare) . Cancerele tractului genital sunt o cauză puțin frecventă de AUB în rândul adolescentelor și femeilor tinere .
Tumorile stromale endometriale (EST) sunt tumori rare de origine stromală endometrială și reprezintă mai puțin de 2% din toate tumorile uterine . În conformitate cu sistemul de clasificare a tumorilor din 2014 al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), EST pot fi clasificate în patru categorii: nodul stromal endometrial (ESN), sarcom stromal endometrial de grad scăzut (LG-ESS), sarcom stromal endometrial de grad înalt (HG-ESS) și sarcom uterin nediferențiat (UUS) .
HG-ESS este rar, în special în rândul femeilor tinere . O acumulare de rapoarte ale acestei entități clinice rare este, prin urmare, necesară pentru a înțelege mai bine evoluția sa naturală. În prezenta lucrare, raportăm un caz de HG-ESS la o femeie tânără care a prezentat o sângerare vaginală anormală și o masă pelvină.
2. Raport de caz
O femeie de 21 de ani, G0P0, s-a prezentat cu o istorie de patru luni de sângerare excesivă și prelungită per vagin, precum și cu o masă palpată la nivelul abdomenului inferior care creștea rapid în dimensiune. Anamneza ei trecută a fost neremarcabilă. Cu două luni înainte de această vizită, se prezentase la spitalul provincial cu simptome de anemie severă. S-a constatat că avea anemie severă și a primit o transfuzie de componente sanguine. Sângerarea vaginală excesivă a persistat până cu o lună înainte de prezentarea ei la spitalul nostru. Ea a fost supusă unui chiuretaj endometrial la spitalul provincial, iar raportul patologic a indicat o tumoare atipică cu celule rotunde.
La prezentarea la spitalul nostru, era palidă și i s-a descoperit o masă pelvină pe linia mediană. Examenul per vaginal a evidențiat o masă exoftiziată de 3 cm la nivelul buzei posterioare a colului uterin și o masă uterină fermă, de 14 cm. Au fost examinate lame colorate cu hematoxilină-eozină (H&E) ale specimenului endometrial. Secțiunile au arătat o tumoră malignă cu celule rotunde, cu focare de dispersie și arhitectură vasculară, amestecată cu glande endometriale cu aspect benign. Tomografia computerizată (CT) a regiunii abdominopelvine a arătat o margine uterină lărgită, bine definită, cu îngroșare de întărire difuză în cavitatea endometrială, implicând întregul corp uterin și colul uterin (Figura 1). Dimensiunea totală a uterului a fost de 15,0×11,6×10,5 cm. Au fost observate limfadenopatie intraabdominală și ascită în cavitatea pelviană. Ficatul, vezica biliară, pancreasul, splina, rinichii bilaterali și glandele suprarenale bilaterale au părut normale.
A fost efectuată o biopsie a masei cervicale pentru a obține țesut pentru studiul ulterior al markerilor imunohistochimici (IHC). Examenul patologic a evidențiat o tumoră malignă cu celule rotunde mici care sugerează un sarcom metastatic de origine uterină. Studiile imunohistochimice au arătat o colorație negativă pentru multicitokeratină (AE1/AE3), proteina S-100, CD 10, ciclină D1, caldesmon, miogenină și desmină. Tumora pacientei a prezentat o colorație pozitivă focală pentru actina musculară netedă. Diagnosticele diferențiale preoperatorii au fost HG-ESS și UUS.
La laparotomie, uterul și ganglionii limfatici obturatori de pe ambele părți erau măriți. Existau noduli multipli în fund de sac. Nici anexele și nici omentul nu păreau remarcabile. Procedurile chirurgicale au inclus histerectomie abdominală totală, salpingo-ooforectomie bilaterală, rezecții ale ganglionilor pelvieni măriți, omentectomie și biopsie a nodulilor peritoneali din fundul de sac.
Macroscopic, uterul cântărea 714,67 grame și măsura 13x13x7 cm, cu o masă polipoidă intracavitară care ocupa întreaga cavitate endometrială (figura 2). Tumora invadase seroasa uterului și ectocervixul. Secționarea a evidențiat o suprafață tăioasă galbenă cu zone focale de hemoragie. Din punct de vedere histologic, tumora prezenta un model de creștere permeabilă și era compusă din celule rotunde de grad înalt uniform, cu o activitate mitotică rapidă, dispuse în cuiburi strânse, separate de o rețea capilară delicată (figura 3). Tumora invadase seroasa uterină și exista o invazie extinsă a spațiului limfovascular (LVSI) (figura 4). Secțiuni ale ganglionilor limfatici pelvieni de ambele părți și ale nodulului peritoneal au evidențiat multiple focare metastatice. Omentumul, ambele ovare și ambele trompe uterine erau histologic neremarcabile. Studiile IHC suplimentare au evidențiat o colorație difuză pozitivă pentru vimentină, CD 10 și ciclină D1. Tumora a avut o colorație negativă pentru desmină, receptori de estrogen (ER) și receptori de progesteron (PR). Pe baza acestor constatări patologice s-a pus diagnosticul de HG-ESS stadiul IIIC.
Cursul clinic postoperator a fost fără evenimente. Pacienta a fost începută cu chimioterapie adjuvantă constând în Adriamicină (50 mg/m2) și Ifosfamidă (5 g/m2) administrate la fiecare trei săptămâni. După ce a primit patru serii din acest regim de chimioterapie, pacienta a refuzat continuarea chimioterapiei adjuvante din cauza incapacității de a tolera efectele secundare. Ulterior, au fost administrate radiații pelviene. În ciuda tratamentului cu radiații, pacienta a cunoscut o progresie rapidă a bolii și a sucombat la opt luni de la operație.
3. Discuție
Sângerarea uterină anormală este un motiv frecvent pentru care adolescentele și femeile tinere se prezintă la unitățile de asistență medicală . Există diverse cauze de AUB la aceste paciente, iar cancerul tractului genital este relativ rar . Posibilele cancere ale tractului genital care cauzează AUB la adolescente și femei tinere includ cancerul endometrial, rabdomiosarcomul vaginal și adenocarcinomul cervical . În acest raport, descriem un caz de HG-ESS la o femeie în vârstă de 21 de ani care a prezentat sângerări vaginale anormale și o masă pelvină.
Sarcomul stromal endometrial de grad înalt este rar, constituind mai puțin de 1% din tumorile maligne uterine și mai puțin de 10% din sarcoamele uterine . Simptomele comune de prezentare ale HG-ESS sunt sângerări vaginale anormale, mase palpabile și dureri pelviene . Prezentările clinice la pacienta noastră sunt în general în concordanță cu cele care au fost raportate anterior, cu excepția vârstei pacientei. Vârstele medii la diagnosticul de HG-ESS raportate în literatura de specialitate variază între 40 de ani și 55 de ani . Constatarea excepțională în raportul nostru, prin urmare, este că HG-ESS a fost diagnosticată la o pacientă tânără.
Sarcomul stromal endometrial este un grup eterogen din punct de vedere genetic de sarcoame uterine . Sarcomul stromal endometrial de grad înalt găzduiește în mod tipic t(10;17)(q22;p13) care are ca rezultat fuziunea genetică YWHAE-NUTM2A/B (cunoscută anterior ca YWHAE- FAM22) . HG-ESS cu aranjament YWHAE reprezintă un tip de ESS distinct din punct de vedere molecular și al prognosticului, care este asociat cu un curs natural agresiv . Comportamentul clinic unic și răspunsurile unice la tratament ale acestui subset de ESS merită, prin urmare, o evaluare patologică pentru a confirma prezența translocației t(10;17)(q22;p13) în cazurile de HG-ESS suspectate morfologic . Ciclina D1 a fost propusă ca un imunomarker de diagnostic sensibil și specific pentru ESS YWHAE-FAM22 . Într-o serie recentă de cazuri, componenta cu celule rotunde de grad înalt a tuturor celor 12 ESS YWHAE-FAM22 a prezentat o colorare nucleară difuză moderată până la puternică a ciclinei D1, iar această pozitivitate difuză nu a fost observată la pacienții care purtau alte rearanjamente genetice . Autorii postulează utilitatea colorației ciclinei D1 pentru a indica un diagnostic provizoriu de YWHAE-FAM22 ESS atunci când se întâlnește o tumoră uterină în care se ia în considerare diagnosticul diferențial al unei HG-ESS din punct de vedere histologic . La pacienta noastră, a existat o colorație pozitivă difuză a ciclinei D1, indicând posibil un diagnostic provizoriu de HG-ESS cu aranjament YWHAE.
Sarcomul stromal endometrial de grad înalt este, de asemenea, un grup de tumori cu caracteristici morfologice eterogene . Sciallis et al. au clasificat HG-ESS în trei subgrupuri pe baza morfologiei: (I) tumori cu o componentă care este similară LG-ESS și care trece brusc într-o componentă de grad superior; (II) tumori compuse exclusiv din celule rotunde de grad înalt cu caracteristici nucleare uniforme, dar cu un model de infiltrare permeabil; și (III) tumori similare celui de-al doilea grup, dar cu o citomorfologie care prezintă celule rotunde sau ovoidale mărite, cu membrane nucleare netede și limpezire distinctă a cromatinei, dar lipsite de nucleoli proeminenți. Invazia spațiului limfovascular este frecvent observată în tumorile din categoria III. În plus, autorii au observat că majoritatea tumorilor din categoria III au fost testate pozitiv pentru rearanjarea YWHAE . Astfel, caracteristicile citomorfologice pe secțiuni de rutină colorate cu hematoxilină și eozină pot fi utile în clasificarea tumorilor cu diferite modificări genetice moleculare.
Potrivit Bazei Naționale de Date a Cancerului, care este o bază de date cuprinzătoare la nivel național, bazată pe instituții, înființată de Societatea Americană de Cancer și Comisia pentru Cancer a Colegiului American al Chirurgilor, supraviețuirea la pacienții cu HG-ESS rămâne slabă . Supraviețuirea generală mediană a fost de 19,9 luni (IC 95%, 17,1-22,1 luni), iar supraviețuirea generală la cinci ani a fost de numai 32,6% (IC 95%; 30,1-35,3%). Factorii prognostici asociați negativ cu supraviețuirea includ vârsta pacienților, dimensiunea tumorii, omisiunea limfadenectomiei, marjele de rezecție pozitive din punct de vedere patologic și metastazele la distanță sau ganglionare . Unii dintre acești factori de prognostic negativ au fost observați la pacienta noastră, inclusiv dimensiunea mare a tumorii și metastazele la peritoneu și la ganglionii limfatici pelvieni.
Este extrem de rar ca HG-ESS să fie diagnosticată la adolescente și femei tinere, și doar câteva cazuri au fost raportate în literatura de specialitate . Prognosticul HG-ESS în rândul acestui subgrup de femei este, în general, slab din cauza faptului că boala se prezintă într-un stadiu mai târziu. Pacientele din unele dintre cazurile raportate au sucombat din cauza metastazelor extinse ale bolii într-o perioadă de timp relativ scurtă după operație . La pacienta noastră, tumora a progresat rapid în timpul tratamentului adjuvant, iar pacienta a decedat la opt luni de la operație. Punctul forte al acestui raport este că diagnosticul de HG-ESS a fost confirmat de un panel de colorații IHC. Cu toate acestea, modificarea genetică moleculară definitivă în cazul nostru a fost necunoscută.
4. Concluzii
Descriem un caz de HG-ESS în stadiul IIIC diagnosticat la o femeie în vârstă de 21 de ani care s-a prezentat cu sângerări vaginale anormale și o masă pelvină. Raportul nostru confirmă prognosticul relativ slab al acestui subtip de ESS. Pacienta noastră a cunoscut o progresie rapidă a bolii în timpul tratamentului adjuvant și a decedat la opt luni după operație. Acest raport evidențiază faptul că HG-ESS este o cauză rară de AUB la adolescente și femei tinere, dar ar trebui să fie luată în considerare în diagnosticul diferențial.
Date disponibile
Datele utilizate pentru a susține concluziile acestui studiu sunt disponibile de la autorul corespondent, la cerere.
Consimțământ
Consimțământul în cunoștință de cauză scris a fost obținut de la pacientă pentru publicarea acestui raport de caz.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Recunoștințe
Autorii sunt recunoscători domnului Dylan Southard pentru asistența sa în editarea manuscrisului.
.