Abstract
High-grade endometrial stromal sarcoma (HG-ESS) è una rara entità clinica, soprattutto tra le giovani donne, e solo pochi casi sono stati riportati in letteratura. Qui, descriviamo il caso di una donna di 21 anni che ha presentato con una storia di quattro mesi di sanguinamento eccessivo per vagina. Il curettage endometriale e la biopsia cervicale hanno rivelato un tumore maligno a cellule rotonde suggestivo di sarcoma metastatico di origine uterina. La tomografia computerizzata della regione addomino-pelvica ha mostrato un utero allargato con ispessimento diffuso in tutta la cavità endometriale. Sono state notate linfoadenopatia intra-addominale e ascite nella cavità pelvica. La paziente è stata sottoposta a isterectomia addominale totale, salpingo-ovariectomia bilaterale, resezione dei nodi pelvici ingrossati, omentectomia e biopsia dei noduli peritoneali nel cul-de-sac. L’esame istologico ha rivelato un tumore con un modello di crescita permeabile composto da cellule rotonde uniformemente di alto grado con un’attività mitotica vivace e un’estesa invasione dello spazio linfovascolare. Le sezioni dei linfonodi pelvici su entrambi i lati e il nodulo peritoneale hanno rivelato molteplici focolai metastatici. Gli studi immunoistochimici hanno mostrato una colorazione diffusa positiva per vimentina, CD 10 e ciclina D1. La diagnosi patologica era HG-ESS stadio IIIC. Il paziente ha sperimentato una rapida progressione della malattia mentre riceveva il trattamento adiuvante ed è morto otto mesi dopo l’operazione. HG-ESS è una causa rara di AUB negli adolescenti e nelle giovani donne, ma dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale.
1. Introduzione
Il sanguinamento uterino anormale (AUB) è caratterizzato da un sanguinamento eccessivamente pesante, prolungato e/o frequente di origine uterina. Circa un terzo delle donne sperimenterà AUB durante la loro vita. La causa più comune di AUB nelle adolescenti e nelle giovani donne è il sanguinamento uterino disfunzionale. Altre possibili eziologie di AUB in adolescenti e giovani donne includono disfunzioni tiroidee, sindrome dell’ovaio policistico, sanguinamento associato alla gravidanza (cioè, aborto o gravidanza ectopica), malattia trofoblastica gestazionale, leiomioma uterino, polipi endometriali, cervicite, trauma del tratto genitale, e disturbi del sanguinamento (cioè, la malattia di von Willebrand, trombocitopenia, o carenza del fattore di coagulazione). I tumori del tratto genitale sono una causa infrequente di AUB tra le adolescenti e le giovani donne.
I tumori stromali endometriali (EST) sono tumori rari di origine stromale endometriale e rappresentano meno del 2% di tutti i tumori uterini. Secondo il sistema di classificazione dei tumori dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 2014, gli EST possono essere classificati in quattro categorie: nodulo stromale endometriale (ESN), sarcoma stromale endometriale di basso grado (LG-ESS), sarcoma stromale endometriale di alto grado (HG-ESS), e sarcoma uterino indifferenziato (UUS) .
HG-ESS è raro, soprattutto tra le giovani donne. Un accumulo di segnalazioni di questa rara entità clinica è, quindi, necessario per comprendere meglio il suo corso naturale. Qui riportiamo un caso di HG-ESS in una giovane donna che ha presentato un sanguinamento vaginale anormale e una massa pelvica.
2. Case Report
Una donna di 21 anni, G0P0 ha presentato una storia di quattro mesi di sanguinamento eccessivo e prolungato per vagina, così come una massa palpata al basso ventre che stava rapidamente aumentando di dimensioni. La sua storia passata era irrilevante. Due mesi prima di questa visita, si era presentata all’ospedale provinciale con gravi sintomi anemici. Le fu trovata una grave anemia e ricevette una trasfusione di emocomponenti. L’eccessivo sanguinamento vaginale era persistito fino a un mese prima della sua presentazione al nostro ospedale. Era stata sottoposta a curettage endometriale presso l’ospedale provinciale, e il referto patologico indicava un tumore atipico a cellule rotonde.
Al momento della presentazione al nostro ospedale, era pallida e le è stata trovata una massa pelvica mediana. L’esame per vaginale ha rivelato una massa esofitica di 3 cm sul labbro posteriore della cervice uterina e una massa uterina soda di 14 cm. Sono stati esaminati i vetrini colorati con ematossilina-eosina (H&E) del campione endometriale. Le sezioni hanno mostrato un tumore maligno a cellule rotonde con focolai di dispersione e architettura vascolare mescolati a ghiandole endometriali dall’aspetto benigno. La tomografia computerizzata (TC) della regione addomino-pelvica ha mostrato un bordo uterino allargato e ben definito con un diffuso ispessimento migliorativo nella cavità endometriale che coinvolgeva l’intero corpo uterino e la cervice (Figura 1). Le dimensioni complessive dell’utero erano 15,0×11,6×10,5 cm. Sono state notate linfoadenopatia intra-addominale e ascite nella cavità pelvica. Il fegato, la cistifellea, il pancreas, la milza, i reni bilaterali e le ghiandole surrenali bilaterali apparivano normali.
Una biopsia della massa cervicale è stata eseguita per ottenere tessuto per ulteriori studi di marcatori immunoistochimici (IHC). L’esame patologico ha mostrato un tumore maligno a piccole cellule rotonde che suggeriva un sarcoma metastatico di origine uterina. Gli studi immunoistochimici hanno mostrato una colorazione negativa per la multicitocheratina (AE1/AE3), la proteina S-100, il CD 10, la ciclina D1, il caldesmone, la miogenina e la desmina. Il tumore del paziente ha mostrato una colorazione positiva focale per l’actina muscolare liscia. Le diagnosi differenziali preoperatorie erano HG-ESS e UUS.
Alla laparotomia, l’utero e i linfonodi otturatori su entrambi i lati erano ingranditi. C’erano noduli multipli nel cul-de-sac. Né gli annessi né l’omento apparivano notevoli. Le procedure chirurgiche comprendevano l’isterectomia addominale totale, la salpingo-ovariectomia bilaterale, le resezioni dei nodi pelvici ingranditi, l’omentectomia e la biopsia dei noduli peritoneali nel cul-de-sac.
Macroscopicamente, l’utero pesava 714,67 grammi e misurava 13x13x7 cm con una massa polipoide intracavitaria che occupava l’intera cavità endometriale (Figura 2). Il tumore aveva invaso la sierosa dell’utero e l’ectocervice. La dissezione ha rivelato una superficie di taglio gialla con aree focali di emorragia. Istologicamente, il tumore ha esibito un modello di crescita permeabile ed era composto da cellule rotonde uniformemente di alto grado con attività mitotica vivace disposte in nidi stretti separati da una delicata rete capillare (Figura 3). Il tumore aveva invaso la sierosa uterina e c’era un’estesa invasione dello spazio linfovascolare (LVSI) (Figura 4). Sezioni dei linfonodi pelvici su entrambi i lati e del nodulo peritoneale hanno rivelato molteplici focolai metastatici. L’omento, entrambe le ovaie ed entrambe le tube di Falloppio erano istologicamente ineccepibili. Ulteriori studi IHC hanno rivelato una colorazione diffusa positiva per vimentina, CD 10 e ciclina D1. Il tumore è risultato negativo per la desmina, i recettori degli estrogeni (ER) e i recettori del progesterone (PR). Una diagnosi di HG-ESS stadio IIIC è stata fatta sulla base di questi risultati patologici.
3. Discussione
Il sanguinamento uterino anomalo è un motivo comune per le adolescenti e le giovani donne di presentarsi alle strutture sanitarie. Ci sono varie cause di AUB in queste pazienti, e il cancro del tratto genitale è relativamente raro. Possibili tumori del tratto genitale che causano AUB in adolescenti e giovani donne includono il cancro endometriale, rabdomiosarcoma vaginale, e adenocarcinoma cervicale. In questo rapporto, descriviamo un caso di HG-ESS in una donna di 21 anni che ha presentato con sanguinamento vaginale anormale e una massa pelvica.
Il sarcoma stromale endometriale di alto grado è raro, costituendo meno dell’1% dei tumori maligni uterini e meno del 10% dei sarcomi uterini. I sintomi comuni di presentazione di HG-ESS sono sanguinamento vaginale anormale, masse palpabili e dolore pelvico. Le presentazioni cliniche nella nostra paziente sono generalmente coerenti con quelle che sono state precedentemente riportate, tranne l’età della paziente. Le età medie alla diagnosi di HG-ESS riportate in letteratura vanno dai 40 anni ai 55 anni. La scoperta eccezionale nel nostro rapporto, quindi, è HG-ESS essere diagnosticato in una giovane paziente.
Il sarcoma stromale endometriale è un gruppo geneticamente eterogeneo di sarcomi uterini. Il sarcoma stromale endometriale di alto grado ospita tipicamente t(10;17)(q22;p13) con conseguente fusione genetica YWHAE-NUTM2A/B (precedentemente noto come YWHAE- FAM22). La HG-ESS riarrangiata YWHAE rappresenta un tipo molecolarmente e prognosticamente distinto di ESS, che è associato ad un decorso naturale aggressivo. Il comportamento clinico unico e le risposte al trattamento di questo sottogruppo di ESS meritano quindi una valutazione patologica per confermare la presenza della traslocazione t(10;17)(q22;p13) nei casi di HG-ESS morfologicamente sospetti. La ciclina D1 è stata proposta come un immunomarcatore diagnostico sensibile e specifico per YWHAE-FAM22 ESS. In una recente serie di casi, la componente a cellule rotonde di alto grado di tutti i 12 YWHAE-FAM22 ESS ha mostrato una diffusa colorazione nucleare della ciclina D1 da moderata a forte, e questa diffusa positività non è stata vista in pazienti che ospitavano altri riarrangiamenti genetici. Gli autori postulano l’utilità della colorazione della ciclina D1 per indicare una diagnosi provvisoria di YWHAE-FAM22 ESS quando si incontra un tumore uterino in cui la diagnosi differenziale di un HG-ESS istologicamente è considerata. Nel nostro paziente, c’era diffusa colorazione positiva della ciclina D1, forse indicando una diagnosi provvisoria di YWHAE-arrangiato HG-ESS.
Il sarcoma stromale endometriale di alto grado è anche un gruppo di tumori con caratteristiche morfologiche eterogenee. Sciallis et al. hanno classificato gli HG-ESS in tre sottogruppi basati sulla morfologia: (I) tumori con una componente che è simile al LG-ESS e transizioni bruscamente in una componente di grado superiore; (II) tumori composti esclusivamente da cellule rotonde di alto grado con caratteristiche nucleari uniformi, ma con un modello permeativo di infiltrazione; e (III) tumori simili al secondo gruppo, ma con citomorfologia caratterizzata da cellule allargate da rotonde a ovoidali con membrane nucleari lisce e cromatina distinta di compensazione, ma senza nucleoli prominenti. L’invasione dello spazio linfovascolare si nota comunemente nei tumori della categoria III. Inoltre, gli autori hanno osservato che la maggior parte dei tumori nella categoria III sono risultati positivi al riarrangiamento YWHAE. Quindi, le caratteristiche citomorfologiche sulle sezioni di routine colorate con ematossilina ed eosina possono essere utili per classificare i tumori con diversi cambiamenti genetici molecolari.
Secondo il National Cancer Database, che è un database nazionale, basato sulle strutture e completo, istituito dall’American Cancer Society e dalla Commission on Cancer dell’American College of Surgeons, la sopravvivenza nei pazienti con HG-ESS rimane scarsa. La sopravvivenza globale mediana era di 19,9 mesi (95% CI, 17,1-22,1 mesi), e la sopravvivenza globale a cinque anni era solo 32,6% (95% CI; 30,1-35,3%). I fattori prognostici associati negativamente alla sopravvivenza includono l’età dei pazienti, le dimensioni del tumore, l’omissione della linfoadenectomia, i margini di resezione patologicamente positivi e le metastasi a distanza o linfonodali. Alcuni di questi fattori prognostici negativi sono stati notati nel nostro paziente, comprese le grandi dimensioni del tumore e le metastasi al peritoneo e ai linfonodi pelvici.
È estremamente raro che l’HG-ESS venga diagnosticato in adolescenti e giovani donne, e solo pochi casi sono stati riportati in letteratura. La prognosi della HG-ESS tra questo sottogruppo di donne è generalmente povera a causa della malattia che si presenta in uno stadio più avanzato. I pazienti in alcuni dei casi segnalati hanno ceduto alle estese metastasi della malattia in un periodo di tempo relativamente breve dopo l’intervento chirurgico. Nel nostro paziente, il tumore è progredito rapidamente durante il trattamento adiuvante e la paziente è deceduta otto mesi dopo l’operazione. La forza di questo rapporto è che la diagnosi di HG-ESS è stata confermata da un pannello di colorazione IHC. Tuttavia, il cambiamento genetico molecolare definito nel nostro caso era sconosciuto.
4. Conclusione
Scriviamo un caso di HG-ESS stadio IIIC diagnosticato in una donna di 21 anni che ha presentato un sanguinamento vaginale anormale e una massa pelvica. Il nostro rapporto conferma la prognosi relativamente povera di questo sottotipo di SSE. La nostra paziente ha avuto una rapida progressione della malattia durante il trattamento adiuvante ed è deceduta otto mesi dopo l’intervento. Questo rapporto evidenzia che la HG-ESS è una causa rara di AUB negli adolescenti e nelle giovani donne, ma dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale.
Data Availability
I dati utilizzati per sostenere i risultati di questo studio sono disponibili dall’autore corrispondente su richiesta.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dalla paziente per la pubblicazione di questo case report.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardanti la pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
Gli autori sono grati al signor Dylan Southard per la sua assistenza nella redazione del manoscritto.