Abstract
高悪性度子宮内膜間質肉腫（HG-ESS）は、特に若い女性では稀な臨床疾患であり、文献的にも報告例はほとんどない。 ここでは，4カ月前から膣からの大量出血を認めた21歳女性の症例を報告する。 子宮内膜掻爬術および子宮頸部生検により，子宮由来転移性肉腫を示唆する悪性円形細胞腫が検出された。 腹部骨盤部CTでは，子宮内腔全体にびまん性の肥厚を伴う子宮の腫大を認めた． 腹腔内リンパ節腫脹と骨盤腔内腹水が認められた。 腹部子宮全摘術，両側卵管卵巣摘出術，骨盤内腫大した結節の切除，卵管切除術，腹腔内結節の生検が施行された。 組織学的検査では，活発な細胞分裂を伴う一様な高悪性度円形細胞からなる透過性増殖パターンの腫瘍と，広範なリンパ管腔浸潤が確認された。 両側の骨盤リンパ節と腹膜結節の切片から，複数の転移巣が認められた。 免疫組織化学的検査では，vimentin，CD10，cyclin D1の陽性拡散染色がみられた。 病理診断はHG-ESS IIIC期であった。 患者は術後補助療法を受けながら急速に病状が進行し，術後8カ月で息を引き取った。 HG-ESSは思春期や若い女性におけるAUBのまれな原因であるが，鑑別診断の際に考慮すべきである
1. はじめに
異常子宮出血（AUB）は、子宮由来の過度に重い、長引く、および/または頻繁な出血として特徴付けられる。 女性の約3分の1が生涯に渡ってAUBを経験する。 青年および若い女性におけるAUBの最も一般的な原因は、子宮機能不全出血である。 青年および若年女性におけるAUBのその他の可能な病因には、甲状腺機能障害、多嚢胞性卵巣症候群、妊娠に伴う出血（すなわち、中絶または子宮外妊娠）、妊娠性絨毛疾患、子宮平滑筋腫、内膜ポリーブ、子宮頸管炎、生殖器外傷および出血障害（すなわち、フォンヴィレブランド病、血小板減少または凝血因子欠乏）などがある …。 生殖器の癌は、青年および若い女性におけるAUBのまれな原因である。
子宮内膜間質腫瘍（EST）は、子宮内膜間質由来のまれな腫瘍で、すべての子宮腫瘍の2％未満を占める 。 2014年の世界保健機関（WHO）の腫瘍分類システムによると、ESTは、子宮内膜間質結節（ESN）、低悪性度子宮内膜間質肉腫（LG-ESS）、高級子宮内膜間質肉腫（HG-ESS）、未分化子宮肉腫（UUS）の4カテゴリーに分類することができる 。 HG-ESSは特に若い女性では稀であり，その経過を理解するためには，この稀な臨床例の報告を積み重ねることが必要である。 本稿では，膣からの異常出血と骨盤内腫瘤を呈した若年女性のHG-ESSの1例を報告する。 症例報告
21歳，G0P0女性が，4カ月前から膣からの過剰かつ長引く出血と，急速に増大する下腹部の触診により受診した． 既往歴に異常はない。 この来院の2ヶ月前に、彼女は重度の貧血症状で地方病院を受診していた。 彼女は重度の貧血であることが判明し、血液成分の輸血を受けた。 膣からの大量出血は当院受診の1カ月前まで持続していた。 地方病院で子宮内膜掻爬術を受け，病理所見では非定型円形細胞腫であった。
当院受診時，顔色が悪く，骨盤正中線上に腫瘤を認めた。 腟内検査では子宮頸部後縁に3cmの隆起性腫瘤と14cmの硬い子宮体部腫瘤を認めた。 子宮内膜標本のヘマトキシリン・エオジン染色（H&E）スライドを検討した。 切片は，良性に見える子宮内膜腺と混在する散在病巣と血管構造を持つ悪性円形細胞腫瘍を示した。 腹部骨盤領域のコンピュータ断層撮影（CT）では，子宮体部および子宮頸部全体を含む子宮内腔のびまん性増強肥厚を伴う，拡大した明瞭な子宮縁が認められた（図1）。 子宮の大きさは15.0×11.6×10.5cmであった。 腹腔内リンパ節腫脹と骨盤腔内腹水が認められた。 肝臓、胆嚢、膵臓、脾臓、両側腎臓、両側副腎は正常であった。
免疫組織化学（IHC）マーカーをさらに研究するための組織を得るために、子宮頸部腫瘤の生検が行われた。 病理検査では，子宮由来転移性肉腫を示唆する悪性小円形細胞腫が認められた。 免疫組織化学的検査では，multi-cytokeratin（AE1/AE3），S-100 protein，CD 10，cyclin D1，caldesmon，myogenin，およびdesminの染色は陰性であった。 本症例の腫瘍は，平滑筋アクチンの局所的な陽性染色を示した。 術前の鑑別診断はHG-ESSとUUSであった。
開腹時、子宮と両側の斜角筋リンパ節が腫大していた。 袋状リンパ節には複数の結節があった。 付属器も卵膜も顕著な所見はなかった。 手術は腹部子宮全摘術、両側卵管卵巣摘出術、骨盤内腫大したリンパ節の切除、卵管切除術、腹腔内結節の生検を行った。
マクロ的には子宮は714.67gで13x13x7cm、内膜腔全体を占める胞状多形塊（図2）であった。 腫瘍は子宮漿膜と子宮外頸部に浸潤していた。 切片は黄色の切断面を呈し，局所的に出血が認められた。 組織学的には，腫瘍は透過性の増殖パターンを示し，活発な有糸分裂を伴う一様な高グレードの円形細胞が，繊細な毛細血管網で区切られたタイトネストに配列されていた（図3）。 腫瘍は子宮漿膜に浸潤しており，広範なリンパ管腔浸潤（LVSI）を認めた（図4）。 両側の骨盤内リンパ節と腹膜結節の切片から、複数の転移巣が確認された。 大網、両卵巣、両卵管は組織学的に異常がなかった。 IHC検査では、ビメンチン、CD10、サイクリンD1のびまん性染色が陽性であった。 腫瘍はデスミン、エストロゲン受容体（ER）、プロゲステロン受容体（PR）には陰性であった。 381>
術後の臨床経過に異常なし． 患者はアドリアマイシン（50mg/m2）とイホスファミド（5g/m2）を3週間ごとに投与する補助化学療法を開始した。 この化学療法レジメンを4コース受けた後、患者は副作用に耐えられないため、さらなるアジュバント化学療法を拒否した。 その後、骨盤内照射が行われた。 3.考察
異常子宮出血は、思春期や若い女性が医療機関を受診する一般的な理由である。 これらの患者におけるAUBの原因は様々であり、生殖器管の癌は比較的まれである 。 青少年や若い女性にAUBを引き起こす生殖器系のがんとしては、子宮内膜がん、膣横紋筋肉腫、子宮頸部腺がんが考えられる。 この報告では、膣からの異常出血と骨盤内腫瘤を呈した21歳の女性におけるHG-ESSの症例について述べる。
高等級子宮内膜間質肉腫はまれで、子宮悪性腫瘍の1％未満、子宮肉腫の10％未満である。 HG-ESSの一般的な症状は、膣からの異常出血、触知可能な腫瘤、骨盤痛である。 本患者の臨床症状は、患者の年齢を除いて、一般にこれまでに報告されているものと一致している。 文献に報告されているHG-ESS診断時の平均年齢は、40歳から55歳である。
子宮内膜間質肉腫は、遺伝的に不均一な子宮肉腫の一群である。 高悪性度の子宮内膜間質肉腫では、一般的にt(10;17)(q22;p13)を有し、YWHAE-NUTM2A/B（以前はYWHAE-FAM22として知られていた）遺伝子融合が見られる。 YWHAE配列のHG-ESSは、分子的にも予後的にも異なるタイプのESSであり、侵攻性の自然経過と関連している。 したがって、この ESS のサブセットのユニークな臨床挙動と治療反応は、形態学的に HG-ESS が疑われる症例において t(10;17)(q22;p13) 転座の存在を確認するために病理学的評価を行うことに価値がある。 サイクリン D1 は、YWHAE-FAM22 ESS の高感度かつ特異的な診断免疫マーカーとして提案されている。 最近のケースシリーズでは、12例のYWHAE-FAM22 ESSのすべての高悪性度円形細胞成分が、核のサイクリンD1染色で中程度から強度のびまん性を示し、このびまん性陽性は、他の遺伝子再配列を有する患者では認められなかった . 著者らは、組織学的にHG-ESSと鑑別診断される子宮腫瘍に遭遇した場合、YWHAE-FAM22 ESSの仮診断を示すために、サイクリンD1染色が有用であると仮定している 。 381>
High Grade Endometrial Stromal Sarcomaもまた、形態学的に異質な特徴を持つ腫瘍群である． SciallisらはHG-ESSを形態学に基づき3つのサブグループに分類している。 (I) LG-ESSに類似した成分を有し、高悪性度成分に突然移行する腫瘍、(II) 均一な核特性を有するが浸透性の浸潤パターンを有する高悪性度円形細胞のみからなる腫瘍、および (III) 第2群に類似するが、細胞形態が拡大した丸～卵形細胞で滑らかな核膜と明確なクロマチン透明度を示すが顕著な核小体がないことを特徴とする腫瘍である。 リンパ管腔浸潤は、カテゴリーIIIの腫瘍でよく認められる。 加えて、著者らはカテゴリーIIIの腫瘍のほとんどがYWHAE再配列陽性であることを観察した。 このように、ルーチンのヘマトキシリン・エオジン染色切片における細胞形態学的特徴は、異なる分子遺伝的変化を有する腫瘍の分類に有用である。
米国癌学会および米国外科学会癌委員会が設立した全国規模の施設ベースの総合データベースである全米癌データベースによると、HG-ESS患者の生存率は依然として不良である。 全生存期間の中央値は19.9カ月（95％CI、17.1-22.1カ月）、5年全生存率は32.6％（95％CI、30.1-35.3％）に過ぎなかった。 生存率と負の相関を示した予後因子には、患者の年齢、腫瘍の大きさ、リンパ節切除の省略、切除断端の病理学的陽性、遠隔転移やリンパ節転移が含まれる。
思春期や若い女性にHG-ESSが診断されることは非常に稀であり、文献上も数例しか報告されていない。 このような女性におけるHG-ESSの予後は、病期が遅いため一般に不良である。 報告されている症例の中には、術後比較的短期間で広範な転移により死亡した症例もある。 この症例では、術後補助療法中に腫瘍が急速に進行し、術後8ヶ月で亡くなられました。 この報告の強みは，IHC染色によりHG-ESSの診断が確定したことである。 しかし，本症例における明確な分子遺伝学的変化は不明であった。 結語＜1018＞＜859＞我々は，膣からの異常出血と骨盤内腫瘤を呈した21歳女性のHG-ESS IIIC期と診断された症例を報告した。 本症例は膣からの異常出血と骨盤内腫瘤を認めた21歳女性で，HG-ESS IIIC期と診断され，このサブタイプの予後が比較的悪いことを確認した。 本症例は，術後補助療法中に急速に病勢が進行し，術後8カ月で逝去した。 本報告は、HG-ESSが思春期および若年女性におけるAUBのまれな原因であるが、鑑別診断において考慮されるべきことを強調するものである。
Data Availability
この研究の結果を裏付けるために使用したデータは、リクエストに応じて対応する著者から入手できる。
同意
この症例報告の公表について、患者から書面による同意を得ている。
利益相反
著者は、この論文の公表に関して利益相反がないことを宣言する。
謝辞
著者は、原稿編集においてDylan Southard氏の援助に感謝している。