Abstract
High-grade endometrial stromal sarcoma (HG-ESS) on harvinainen kliininen entiteetti, erityisesti nuorten naisten keskuudessa, ja kirjallisuudessa on raportoitu vain muutamia tapauksia. Tässä kuvaamme 21-vuotiaan naisen tapauksen, joka esitti neljä kuukautta jatkunutta liiallista verenvuotoa emättimestä. Endometriumin kaavinta ja kohdunkaulan biopsia paljastivat pahanlaatuisen pyöreäsoluisen kasvaimen, joka viittasi kohtuperäiseen metastaattiseen sarkoomaan. Vatsan ja lantion alueen tietokonetomografia osoitti suurentuneen kohdun, jossa oli diffuusi paksuuntuminen koko kohdun limakalvon alueella. Lantioontelossa todettiin vatsaontelon sisäistä lymfadenopatiaa ja askitesta. Potilaalle tehtiin totaalinen abdominaalinen hysterektomia, molemminpuolinen salpingo-oophorektomia, suurentuneiden lantion solmujen resektio, omentektomia ja biopsia vatsakalvon solmukkeista cul-de-sacissa. Histologinen tutkimus paljasti kasvaimen, jolla oli permeatiivinen kasvutapa ja joka koostui tasaisesti korkea-asteisista pyöreistä soluista, joilla oli vilkas mitoottinen aktiivisuus ja laaja lymfovaskulaarisen tilan invaasio. Molempien lantion imusolmukkeiden ja vatsakalvokyhmyjen leikkeissä havaittiin useita etäpesäkkeitä. Immunohistokemialliset tutkimukset osoittivat positiivista diffuusia värjäytymistä vimentiinille, CD 10:lle ja sykliini D1:lle. Patologinen diagnoosi oli HG-ESS-vaihe IIIC. Potilaan tauti eteni nopeasti adjuvanttihoidon aikana, ja hän menehtyi kahdeksan kuukautta leikkauksen jälkeen. HG-ESS on harvinainen AUB:n syy nuorilla ja nuorilla naisilla, mutta se on otettava huomioon erotusdiagnoosissa.
1. Johdanto
Kohdun epänormaali verenvuoto (AUB) on ominaista liian voimakkaana, pitkittyneenä ja/tai usein esiintyvänä kohtuperäisenä verenvuotona . Noin kolmasosa naisista kokee AUB:tä elämänsä aikana . AUB:n yleisin syy nuorilla ja nuorilla naisilla on kohdun toimintahäiriö . Muita mahdollisia syitä AUB:n syntyyn nuorilla ja nuorilla naisilla ovat kilpirauhasen toimintahäiriöt, munasarjojen polykystinen oireyhtymä, raskauteen liittyvät verenvuodot (eli abortti tai kohdunulkoinen raskaus), raskauden aikainen trofoblastisairaus, kohdun leiomyooma, kohdun limakalvon polyypit, kohdunkaulan tulehdus, sukuelinten trauma ja verenvuotohäiriöt (eli von Willebrandin tauti, trombosytopenia tai hyytymistekijöiden puutos) . Sukupuolikanavan syövät ovat harvinainen AUB:n syy nuorilla ja nuorilla naisilla .
Kohdun limakalvon stroomakasvaimet (EST) ovat harvinaisia kohdun limakalvon stroomaperäisiä kasvaimia, ja niiden osuus kaikista kohdun kasvaimista on alle 2 % . Maailman terveysjärjestön (WHO) vuoden 2014 kasvainluokitusjärjestelmän mukaan EST voidaan luokitella neljään luokkaan: kohdun limakalvon stroomakyhmy (ESN), matala-asteinen kohdun limakalvon stroomasarkooma (LG-ESS), korkea-asteinen kohdun limakalvon stroomasarkooma (HG-ESS) ja erilaistumaton kohdun sarkooma (UUS) .
HG-ESS on harvinainen erityisesti nuorilla naisilla . Tätä harvinaista kliinistä kokonaisuutta koskevien raporttien kerääminen on siksi tarpeen, jotta sen luonnollista kulkua voitaisiin ymmärtää paremmin. Tässä raportoimme HG-ESS-tapauksen nuorella naisella, joka esitti epänormaalin emätinverenvuodon ja lantion alueen massan.
2. Tapausselostus
21-vuotias, G0P0-ikäinen nainen esitti neljä kuukautta kestäneen liiallisen ja pitkittyneen emätinverenvuodon sekä palpoitavan massan alavatsan kohdalla, joka oli nopeasti suurentunut. Hänen anamneesinsa oli merkityksetön. Kaksi kuukautta ennen tätä käyntiä hän oli tullut maakuntasairaalaan vaikeiden aneemisten oireiden vuoksi. Hänellä todettiin vaikea anemia ja hänelle tehtiin verensiirto. Liiallinen emätinverenvuoto oli jatkunut kuukausi ennen sairaalassamme käyntiä. Hänelle oli tehty endometriumin kaavinta maakuntasairaalassa, ja patologisessa lausunnossa todettiin epätyypillinen pyöreäsoluinen kasvain.
Sairaalassamme hän oli kalpea ja hänellä todettiin lantion keskiviivan suuntainen massa. Emättimen kautta tehdyssä tutkimuksessa havaittiin 3 cm:n eksofyyttinen massa kohdunkaulan takahuulessa ja 14 cm:n kokoinen, kiinteä kohdun massa. Endometriuminäytteen hematoksyliini-eosiinivärjättyjä (H&E) preparaatteja tarkasteltiin. Leikkeissä näkyi pahanlaatuinen pyöreäsoluinen kasvain, jossa oli hajapesäkkeitä ja verisuoniarkkitehtuuria sekoittuneena hyvänlaatuisen näköisiin endometriumin rauhasiin. Vatsan ja lantion alueen tietokonetomografia (TT) osoitti suurentuneen, hyvin määritellyn kohdunrajan, jossa endometriumin ontelossa oli diffuusi paksuuntuva paksuuntuma, joka kattoi koko kohdunrungon ja kohdunkaulan (kuva 1). Kohdun kokonaiskoko oli 15,0×11,6×10,5 cm. Vatsan sisäistä lymfadenopatiaa ja askitesta lantionontelossa todettiin. Maksa, sappirakko, haima, perna, molemminpuoliset munuaiset ja molemminpuoliset lisämunuaiset näyttivät normaaleilta.
Kohdunkaulan massasta otettiin koepala, jotta saatiin kudosta immunohistokemiallisten (IHC) merkkiaineiden lisätutkimuksia varten. Patologinen tutkimus osoitti pahanlaatuisen pienen pyöreäsoluisen kasvaimen, joka viittasi metastaattiseen sarkoomaan, joka oli peräisin kohdusta. Immunohistokemialliset tutkimukset osoittivat negatiivista värjäytymistä monisytokeratiinille (AE1/AE3), S-100-proteiinille, CD 10:lle, sykliini D1:lle, kaldesmonille, myogeniinille ja desmiinille. Potilaan kasvaimessa oli fokaalinen positiivinen värjäytyminen sileän lihaksen aktiinille. Preoperatiiviset erotusdiagnoosit olivat HG-ESS ja UUS.
Laparotomiassa kohtu ja obturaattorin imusolmukkeet molemmin puolin olivat suurentuneet. Cul-de-sacissa oli useita kyhmyjä. Kumpikaan lisäkudos tai omentum ei näyttänyt huomattavalta. Kirurgisiin toimenpiteisiin kuuluivat totaalinen vatsaontelon hysterektomia, molemminpuolinen salpingo-oophorektomia, suurentuneiden lantion alueen solmujen resektiot, omentektomia ja vatsakalvon kyhmyjen biopsia cul-de-sacissa.
Makroskooppisesti katsottuna kohtu painoi 714,67 grammaa ja oli kooltaan 13x13x7 cm, ja siinä oli kohdunsisäisesti monipolyyppinen kasvain, joka oli täyttänyt koko kohdun limakalvon ontelon (kuva 2). Kasvain oli tunkeutunut kohdun ja kohdunkaulan seroosaan. Leikkaus paljasti keltaisen leikkauspinnan, jossa oli paikoitellen verenvuotoa. Histologisesti kasvain oli läpäisevän kasvutavan mukainen ja koostui tasaisesti korkea-asteisista pyöreistä soluista, joilla oli vilkas mitoottinen aktiivisuus ja jotka olivat sijoittuneet tiiviisiin pesäkkeisiin, joita erotti toisistaan herkkä kapillaariverkosto (kuva 3). Kasvain oli tunkeutunut kohdun seroosaan, ja siinä oli laaja lymfovaskulaarisen tilan invaasio (LVSI) (kuva 4). Lantion imusolmukkeiden molemmin puolin ja vatsakalvon kyhmyn leikkauksissa havaittiin useita etäpesäkkeitä. Omentum, molemmat munasarjat ja molemmat munanjohtimet olivat histologisesti merkitsemättömiä. IHC-lisätutkimukset osoittivat positiivista diffuusia värjäytymistä vimentiinille, CD 10:lle ja sykliini D1:lle. Kasvain värjäytyi negatiivisesti desmiinin, estrogeenireseptorien (ER) ja progesteronireseptorien (PR) osalta. Näiden patologisten löydösten perusteella tehtiin HG-ESS:n IIIC-vaiheen diagnoosi.
Opinnallisen hoidon jälkeinen kliininen taudinkulku sujui tapahtumarikas. Potilaalle aloitettiin adjuvantti kemoterapia, joka koostui kolmen viikon välein annettavasta adriamysiinistä (50 mg/m2) ja ifosfamidista (5 g/m2). Saatuaan neljä hoitojaksoa tätä kemoterapiaohjelmaa potilas kieltäytyi lisäsytostaattihoidosta, koska hän ei sietänyt sivuvaikutuksia. Tämän jälkeen annettiin lantion sädehoito. Sädehoidosta huolimatta potilaan tauti eteni nopeasti ja hän menehtyi kahdeksan kuukautta leikkauksen jälkeen.
3. Keskustelu
Epänormaali kohdun verenvuoto on yleinen syy, jonka vuoksi nuoret ja nuoret naiset hakeutuvat terveydenhuoltolaitoksiin . Näillä potilailla AUB:n syitä on erilaisia, ja sukuelinten syöpä on suhteellisen harvinainen . Mahdollisia sukupuolielinten syöpiä, jotka aiheuttavat AUB:tä nuorilla ja nuorilla naisilla, ovat endometriumsyöpä, emättimen rabdomyosarkooma ja kohdunkaulan adenokarsinooma . Tässä raportissa kuvaamme HG-ESS-tapauksen 21-vuotiaalla naisella, jolla esiintyi epänormaalia emätinverenvuotoa ja lantionpohjan massaa.
Korkea-asteinen endometriumin stroomasarkooma on harvinainen, sillä se muodostaa alle 1 % kohdun pahanlaatuisista kasvaimista ja alle 10 % kohdun sarkoomista . HG-ESS:n yleisiä oireita ovat epänormaali emätinverenvuoto, tunnusteltavat massat ja lantion alueen kipu . Potilaamme kliiniset oireet ovat yleisesti ottaen yhdenmukaisia aiemmin raportoitujen oireiden kanssa, lukuun ottamatta potilaan ikää. Kirjallisuudessa raportoidut keskimääräiset iät HG-ESS-diagnoosin tekohetkellä vaihtelevat 40 vuodesta 55 vuoteen . Poikkeuksellinen löydös raportissamme on siis se, että HG-ESS diagnosoitiin nuorella potilaalla.
Endometriumin stroomasarkooma on geneettisesti heterogeeninen ryhmä kohdun sarkoomia . Korkea-asteinen endometriumin stroomasarkooma sisältää tyypillisesti t(10;17)(q22;p13), joka johtaa YWHAE-NUTM2A/B (aiemmin tunnettu nimellä YWHAE- FAM22) geneettiseen fuusioon . YWHAE-järjestäytynyt HG-ESS edustaa molekyylisesti ja prognostisesti erillistä ESS-tyyppiä, johon liittyy aggressiivinen luonnollinen kulku . Tämän ESS:n alaryhmän ainutlaatuinen kliininen käyttäytyminen ja hoitovasteet edellyttävät siksi patologista arviointia t(10;17)(q22;p13) -translokaation vahvistamiseksi tapauksissa, joissa morfologisesti epäillään HG-ESS:ää . Sykliini D1:tä on ehdotettu herkäksi ja spesifiseksi diagnostiseksi immunomarkkeriksi YWHAE-FAM22 ESS:lle . Tuoreessa tapauskuvasarjassa kaikkien 12 YWHAE-FAM22 ESS:n korkea-asteisessa pyöreäsoluisessa komponentissa esiintyi diffuusia kohtalaista tai voimakasta ydinsykliini D1 -värjäytymistä, eikä tätä diffuusia positiivisuutta ole havaittu potilailla, joilla oli muita geneettisiä uudelleenjärjestelyjä . Kirjoittajat esittävät sykliini D1 -värjäytymisen hyödyllisyyttä YWHAE-FAM22 ESS:n alustavan diagnoosin osoittamisessa kohdattaessa kohdun kasvain, jossa harkitaan histologisesti HG-ESS:n erotusdiagnoosia . Potilaallamme oli diffuusi positiivinen sykliini D1 -värjäytyminen, mikä mahdollisesti osoitti alustavan diagnoosin YWHAE-järjestyksessä olevasta HG-ESS:stä.
Korkea-asteinen kohdun limakalvon stroomasarkooma on myös ryhmä kasvaimia, joilla on heterogeeniset morfologiset piirteet . Sciallis et al. luokittelivat HG-ESS:n kolmeen alaryhmään morfologian perusteella: (II) kasvaimet, jotka koostuvat yksinomaan korkea-asteisista pyöreistä soluista, joilla on yhtenäiset ydinpiirteet, mutta joiden infiltraatio on läpäisevää; ja (III) kasvaimet, jotka muistuttavat jälkimmäistä ryhmää, mutta joiden sytomorfologiassa on suurentuneita pyöreitä tai munanmuotoisia soluja, joilla on sileät ydinkalvot ja selväpiirteinen kromatiinipuhdistuma, mutta joissa ei ole näkyviä nukleoleja. Luokan III kasvaimissa havaitaan yleisesti imusolmukkeiden tunkeutumista verisuonitilaan. Lisäksi kirjoittajat havaitsivat, että suurin osa luokkaan III kuuluvista kasvaimista testattiin positiivisesti YWHAE-järjestymän suhteen . Siten sytomorfologiset piirteet rutiininomaisissa hematoksyliini- ja eosiinivärjätyissä leikkeissä voivat olla avuksi luokiteltaessa kasvaimia, joissa on erilaisia molekyyligeneettisiä muutoksia.
Kansallisen syöpätietokannan (National Cancer Database) mukaan, joka on valtakunnallinen, laitospohjainen, kattava tietokanta, jonka on perustanut Amerikan syöpäyhdistys (American Cancer Society) ja kirurgien amerikkalaisen kollegion syöpätautien toimikunta (Commission on Cancer of the American College of Surgeons), HG-ESS-potilaiden eloonjäämisluvut ovat edelleen huonot . Kokonaiselossaoloajan mediaani oli 19,9 kuukautta (95 prosentin CI: 17,1-22,1 kuukautta), ja viiden vuoden kokonaiselossaoloaika oli vain 32,6 prosenttia (95 prosentin CI: 30,1-35,3 prosenttia). Eloonjäämiseen negatiivisesti liittyviin ennustetekijöihin kuuluvat potilaiden ikä, kasvaimen koko, lymfadenektomian tekemättä jättäminen, patologisesti positiiviset resektiomarginaalit ja etä- tai solumetastaasit . Potilaallamme todettiin joitakin näistä huonoista ennustetekijöistä, mukaan lukien kasvaimen suuri koko ja etäpesäkkeet vatsakalvoon ja lantion imusolmukkeisiin.
HG-ESS diagnosoidaan äärimmäisen harvoin nuorilla ja nuorilla naisilla, ja kirjallisuudessa on raportoitu vain muutamia tapauksia . HG-ESS:n ennuste tällä naisryhmällä on yleensä huono, koska tauti ilmenee myöhemmässä vaiheessa. Joissakin raportoiduissa tapauksissa potilaat ovat menehtyneet taudin laajoihin etäpesäkkeisiin suhteellisen lyhyessä ajassa leikkauksen jälkeen . Potilaallamme kasvain eteni nopeasti adjuvanttihoidon aikana, ja potilas menehtyi kahdeksan kuukauden kuluttua leikkauksesta. Tämän raportin vahvuus on se, että HG-ESS-diagnoosi vahvistettiin IHC-värjäyspaneelilla. Tapauksessamme ei kuitenkaan tiedetty lopullista molekyyligeneettistä muutosta.
4. Johtopäätökset
Kuvaamme HG-ESS:n IIIC-vaiheen tapauksen, joka diagnosoitiin 21-vuotiaalla naisella, joka esitti epänormaalin emätinverenvuodon ja lantionpohjan massan. Raporttimme vahvistaa tämän ESS:n alatyypin suhteellisen huonon ennusteen. Potilaallamme tauti eteni nopeasti adjuvanttihoidon aikana, ja hän menehtyi kahdeksan kuukauden kuluttua leikkauksesta. Tämä raportti korostaa, että HG-ESS on harvinainen AUB:n syy nuorilla ja nuorilla naisilla, mutta se on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa.
Tietojen saatavuus
Tämän tutkimuksen tulosten tukena käytetyt tiedot ovat pyynnöstä saatavissa vastaavalta kirjoittajalta.
Suostumus
Potilaalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus tämän tapausraportin julkaisemiseen.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.
Kiitokset
Tekijät ovat kiitollisia herra Dylan Southardille hänen avustaan käsikirjoituksen muokkauksessa.