Abstract
High-grade endometrial stromal sarcoma (HG-ESS) er en sjælden klinisk enhed, især blandt unge kvinder, og kun få tilfælde er blevet rapporteret i litteraturen. Heri beskriver vi et tilfælde af en 21-årig kvinde, der præsenterede sig med en fire måneders historie med overdreven blødning per vagina. Endometrial curettage og cervikal biopsi afslørede en malign rundcelletumor, der tydede på et metastatisk sarkom af uterin oprindelse. Computertomografi af abdominopelvinsregionen viste en forstørret livmoder med diffus fortykkelse i hele endometrialhulen. Der blev konstateret intraabdominal lymfadenopati og ascites i bækkenhulen. Patienten gennemgik total abdominal hysterektomi, bilateral salpingo-oophorectomi, resektion af de forstørrede bækkenknuder, omentectomi og biopsi af de peritoneale knuder i cul-de-sac. Histologisk undersøgelse afslørede en tumor med et permeativt vækstmønster bestående af ensartede runde celler af høj kvalitet med livlig mitotisk aktivitet og omfattende invasion af lymfekredsløbet. Sektion af bækkenlymfeknuderne på begge sider og den peritoneale knude afslørede flere metastaserende foci. Immunhistokemiske undersøgelser viste positiv diffus farvning for vimentin, CD 10 og cyclin D1. Den patologiske diagnose var HG-ESS stadium IIIC. Patienten oplevede hurtig progression af sygdommen, mens hun modtog adjuverende behandling, og døde otte måneder efter operationen. HG-ESS er en sjælden årsag til AUB hos unge og unge kvinder, men bør overvejes i differentialdiagnosen.
1. Introduktion
Abnormal uterin blødning (AUB) er karakteriseret som overdrevent kraftig, langvarig og/eller hyppig blødning af uterin oprindelse . Ca. en tredjedel af kvinderne vil opleve AUB i løbet af deres levetid . Den mest almindelige årsag til AUB hos unge og unge kvinder er dysfunktionel uterin blødning . Andre mulige ætiologier for AUB hos unge og unge kvinder omfatter dysfunktion i skjoldbruskkirtlen, polycystisk ovariesyndrom, blødning i forbindelse med graviditet (dvs. abort eller ektopisk graviditet), gestationel trophoblastisk sygdom, leiomyom i livmoderen, endometriepolypper, cervicitis, traumer i kønsorganerne og blødningsforstyrrelser (dvs. von Willebrands sygdom, trombocytopeni eller mangel på koagulationsfaktor) . Kræft i kønsorganerne er en sjælden årsag til AUB blandt unge og unge kvinder .
Endometrial stromale tumorer (EST) er sjældne tumorer af endometrial stromal oprindelse og udgør mindre end 2 % af alle uterintumorer . I henhold til Verdenssundhedsorganisationens (WHO) tumorklassifikationssystem fra 2014 kan EST klassificeres i fire kategorier: endometrial stromal nodule (ESN), lavgrads endometrial stromal sarkom (LG-ESS), højgrads endometrial stromal sarkom (HG-ESS) og udifferentieret uterin sarkom (UUS) .
HG-ESS er sjældent, især blandt unge kvinder . En ophobning af rapporter om denne sjældne kliniske enhed er derfor nødvendig for bedre at forstå dens naturlige forløb. Heri rapporterer vi et tilfælde af HG-ESS hos en ung kvinde, der præsenterede sig med unormal vaginal blødning og en bækkenmasse.
2. Case Report
En 21-årig, G0P0 kvinde præsenterede sig med en fire måneders historie af overdreven og langvarig blødning per vagina, samt en palperet masse på underlivet, der hurtigt voksede i størrelse. Hendes anamnese var ubeskrivelig. To måneder før dette besøg havde hun henvendt sig på provinshospitalet med alvorlige anæmiske symptomer. Det blev konstateret, at hun havde alvorlig anæmi, og hun fik en blodkomponenttransfusion. Den overdrevne vaginale blødning havde stået på indtil en måned før hendes indlæggelse på vores hospital. Hun havde gennemgået en endometrial curettage på provinshospitalet, og den patologiske rapport viste en atypisk rundcelletumor.
Ved indlæggelsen på vores hospital var hun bleg og viste sig at have en bækkenmasse i midterlinjen. Per vaginal undersøgelse afslørede en 3 cm exophytisk masse ved den bageste læbe af livmoderhalsen og en 14 cm stor, fast uterin masse. Hæmatoxylin-eosin farvede (H&E) objektglas af endometrialprøven blev gennemgået. Sektionerne viste en malign rundcelletumor med spredte foci og vaskulær arkitektur blandet med benignt udseende endometriale kirtler. Computertomografi (CT) af abdominopelvinsregionen viste en forstørret, veldefineret uterusgrænse med diffus forstærkende fortykkelse i endometrialhulen, der omfattede hele uteruslegemet og livmoderhalsen (figur 1). Den samlede uterusstørrelse var 15,0×11,6×10,5 cm. Der blev konstateret intraabdominal lymfadenopati og ascites i bækkenhulen. Lever, galdeblære, pancreas, milt, bilaterale nyrer og bilaterale binyrer virkede normale.
Der blev foretaget en biopsi af den cervikale masse for at opnå væv til yderligere undersøgelse af immunohistokemiske (IHC) markører. Den patologiske undersøgelse viste en malign små rundcellet tumor, der tyder på et metastatisk sarkom af uterin oprindelse. Immunhistokemiske undersøgelser viste negativ farvning for multi-cytokeratin (AE1/AE3), S-100-protein, CD 10, cyklin D1, caldesmon, myogenin og desmin. Patientens tumor udviste fokal positiv farvning for glat muskelaktin. De præoperative differentialdiagnoser var HG-ESS og UUS.
Ved laparotomi var uterus og obturatorlymfeknuder på begge sider forstørrede. Der var flere knuder i cul-de-sac. Hverken adnexae eller omentum fremstod bemærkelsesværdigt. De kirurgiske indgreb omfattede total abdominal hysterektomi, bilateral salpingo-oophorectomi, resektion af forstørrede bækkenknuder, omentectomi og biopsi af peritoneale knuder i cul-de-sac.
Makroskopisk vejede uterus 714,67 gram og målte 13x13x7 cm med en intrakavitær polypoid masse, der optog hele endometrialhulen (figur 2). Tumoren havde invaderet serosa i uterus og ectocervix. Sektionering afslørede en gul snitflade med fokuserede områder med blødning. Histologisk viste tumoren et permeativt vækstmønster og bestod af ensartede runde celler af høj kvalitet med livlig mitoseaktivitet, der var anbragt i tætte reder adskilt af et fint kapillærnetværk (figur 3). Tumoren havde invaderet den uterine serosa, og der var omfattende lymfekredsløbsinvasion (LVSI) (Figur 4). Sektion af bækkenets lymfeknuder på begge sider og peritonealknuden afslørede flere metastaserende foci. Omentum, begge æggestokke og begge æggeledere var histologisk set ubesmittede. Yderligere IHC-undersøgelser afslørede positiv diffus farvning for vimentin, CD 10 og cyclin D1. Tumoren viste negativ farvning for desmin, østrogenreceptorer (ER) og progesteronreceptorer (PR). Diagnosen HG-ESS stadium IIIC blev stillet på grundlag af disse patologiske fund.
Det postoperative kliniske forløb var begivenhedsløst. Patienten blev startet på adjuverende kemoterapi bestående af Adriamycin (50 mg/m2) og Ifosfamid (5 g/m2) givet hver tredje uge. Efter at have modtaget fire behandlinger af denne kemoterapi, nægtede patienten yderligere adjuverende kemoterapi på grund af hendes manglende evne til at tolerere bivirkningerne. Herefter blev der givet bækkenstråling. På trods af strålebehandling oplevede patienten en hurtig sygdomsprogression og bukkede under otte måneder efter operationen.
3. Diskussion
Abnormale uterusblødninger er en almindelig årsag til, at unge og unge kvinder henvender sig til sundhedsvæsenet . Der er forskellige årsager til AUB hos disse patienter, og kræft i kønsorganerne er relativt sjældent . Mulige kræftformer i kønsorganerne, der forårsager AUB hos unge og unge kvinder, omfatter endometriecancer, vaginalt rhabdomyosarcoma og cervikal adenocarcinom . I denne rapport beskriver vi et tilfælde af HG-ESS hos en 21-årig kvinde, der præsenterede sig med unormal vaginal blødning og en bækkenmasse.
High-grade endometrial stromal sarkom er sjældent og udgør mindre end 1% af de uterine maligniteter og mindre end 10% af de uterine sarkomer . De almindelige symptomer på HG-ESS er unormal vaginal blødning, palpable masser og bækkensmerter . De kliniske præsentationer hos vores patient er generelt i overensstemmelse med dem, der tidligere er blevet rapporteret, bortset fra patientens alder. Den gennemsnitlige alder ved HG-ESS-diagnosen i litteraturen varierer fra 40 år til 55 år . Det usædvanlige fund i vores rapport er således, at HG-ESS blev diagnosticeret hos en ung patient.
Endometrial stromal sarkom er en genetisk heterogen gruppe af uterine sarkomer . Højgrads endometrial stromal sarkom har typisk t(10;17)(q22;p13), hvilket resulterer i YWHAE-NUTM2A/B (tidligere kendt som YWHAE- FAM22) genetisk fusion . YWHAE-rearrangeret HG-ESS udgør en molekylært og prognostisk særskilt type ESS, som er forbundet med et aggressivt naturligt forløb . Den unikke kliniske adfærd og behandlingsreaktionerne i denne undergruppe af ESS fortjener derfor patologisk evaluering for at bekræfte tilstedeværelsen af t(10;17)(q22;p13)-translokationen i tilfælde af morfologisk formodet HG-ESS . Cyclin D1 er blevet foreslået som en følsom og specifik diagnostisk immunomarkør for YWHAE-FAM22 ESS . I en nyere sagsserie udviste den højgrads rundcellekomponent i alle 12 YWHAE-FAM22 ESS diffus moderat til stærk nukleær cyklin D1-farvning, og denne diffuse positivitet er ikke blevet set hos patienter, der havde andre genetiske omlægninger . Forfatterne postulerer, at cyclin D1-farvning kan bruges til at angive en foreløbig diagnose af YWHAE-FAM22 ESS, når man støder på en uterintumor, hvor differentialdiagnosen histologisk HG-ESS overvejes . Hos vores patient var der diffus positiv cyclin D1-farvning, hvilket muligvis indikerer en foreløbig diagnose af YWHAE-arrangeret HG-ESS.
High-grade endometrial stromal sarkom er også en gruppe af tumorer med heterogene morfologiske træk . Sciallis et al. klassificerede HG-ESS i tre undergrupper baseret på morfologi: (I) tumorer med en komponent, der ligner LG-ESS og overgår brat til en komponent af højere grad; (II) tumorer, der udelukkende består af runde celler af høj grad med ensartede nukleare træk, men med et permeativt infiltrationsmønster; og (III) tumorer, der ligner den anden gruppe, men med cytomorfologi med forstørrede runde til ægformede celler med glatte kernemembraner og tydelig kromatinopklaring, men uden fremtrædende nukleoler. Lymfekredsløbsinvasion er almindeligt forekommende i kategori III-tumorer . Desuden bemærkede forfatterne, at de fleste af tumorerne i kategori III blev testet positive for YWHAE-rearrangement . Således kan cytomorfologiske træk på rutinemæssige hæmatoxylin- og eosinfarvede sektioner være nyttige ved klassificering af tumorer med forskellige molekylære genetiske ændringer.
I henhold til National Cancer Database, som er en landsdækkende, facilitetsbaseret, omfattende database etableret af American Cancer Society og Commission on Cancer of the American College of Surgeons, er overlevelsen hos patienter med HG-ESS fortsat dårlig . Den samlede medianoverlevelse var 19,9 måneder (95% CI, 17,1-22,1 måneder), og den samlede femårsoverlevelse var kun 32,6% (95% CI; 30,1-35,3%). Prognostiske faktorer, der er negativt forbundet med overlevelse, omfatter patienternes alder, tumorstørrelse, udeladelse af lymfadenektomi, patologisk positive resektionsmargener og fjern- eller nodalmetastaser . Nogle af disse dårlige prognostiske faktorer blev bemærket hos vores patient, herunder stor tumorstørrelse og metastaser til peritoneum og bækkenlymfeknuder.
Det er ekstremt sjældent, at HG-ESS diagnosticeres hos unge og unge kvinder, og kun få tilfælde er blevet rapporteret i litteraturen. Prognosen for HG-ESS blandt denne undergruppe af kvinder er generelt dårlig, fordi sygdommen viser sig på et senere stadium. Patienterne i nogle af de rapporterede tilfælde er bukket under for sygdommens omfattende metastaser inden for en relativt kort periode efter operationen . Hos vores patient udviklede tumoren sig hurtigt under den adjuvante behandling, og patienten afgik ved døden otte måneder efter operationen. Styrken ved denne rapport er, at diagnosen HG-ESS blev bekræftet ved hjælp af et panel af IHC-farvninger. Den definitive molekylære genetiske ændring i vores tilfælde var imidlertid ukendt.
4. Konklusion
Vi beskriver et tilfælde af HG-ESS stadium IIIC diagnosticeret hos en 21-årig kvinde, som præsenterede sig med unormal vaginal blødning og en bækkenmasse. Vores rapport bekræfter den relativt dårlige prognose for denne undertype af ESS. Vores patient oplevede hurtig sygdomsprogression under adjuverende behandling og afgik ved døden otte måneder efter operationen. Denne rapport fremhæver, at HG-ESS er en sjælden årsag til AUB hos unge og unge kvinder, men bør overvejes i differentialdiagnosen.
Datatilgængelighed
De data, der er anvendt til at understøtte resultaterne af denne undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter efter anmodning.
Samtykke
Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne caserapport.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
Akkreditering
Forfatterne er taknemmelige over for Dylan Southard for hans hjælp til redigering af manuskriptet.