Complicanze del catetere portuale e problemi di trombosi: valutazione di 114 pazienti con impianto di catetere portuale da parte di un singolo chirurgo

Introduzione

I port venosi furono introdotti per la prima volta da Niederberhuber et al. nel 1982 Niederhuber et al., 1982. I sistemi di porte venose sono utilizzati per somministrare la chemioterapia in oncologia. Inoltre, possono essere utilizzati anche per la sostituzione del volume, la disintossicazione, la trasfusione di sangue ed emoderivati, l’infusione endovenosa di agenti sclerosanti, altre infusioni di farmaci, la nutrizione parenterale, il follow-up di laboratorio e scopi diagnostici Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. Inoltre, nella pratica oncologica degli ultimi due decenni, si ritiene che i pazienti che richiedono un trattamento prolungato con agenti chemioterapici beneficino maggiormente dei cateteri venosi sottocutanei.

I cateteri forniscono nutrizione parenterale a lungo termine nei pazienti con problemi di alimentazione. Inoltre, i cateteri prevengono il trauma e contribuiscono al comfort nei pazienti che richiedono un prelievo periodico di sangue. Hanno anche altri vantaggi, come permettere l’infusione di agenti sclerosanti e facilitare la sostituzione dei fluidi. I cateteri a porta sono più vantaggiosi, sia esteticamente che funzionalmente, rispetto ai cateteri con punta sopra la pelle, in quanto sono inseriti sottocute e hanno un ridotto rischio di infezione.

Oltre ai vantaggi sopra citati, possono verificarsi complicazioni sia durante l’impianto che durante l’uso di questi cateteri. Infatti, eventi avversi dall’uso dei cateteri sono stati riportati in letteratura. Le prime complicazioni includono emorragie o pneumotorace legati all’impianto del catetere; le complicazioni a lungo termine includono le infezioni. La trombosi può svilupparsi come complicanza nei pazienti oncologici e in quelli non oncologici.

La trombosi è stata spesso studiata per esplorare i marcatori predittivi e per identificare i fattori di rischio Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. Ci sono stati anche molti sforzi per prevenire la trombosi. Sebbene il lavaggio con soluzione di eparina sia impiegato di routine, il suo ruolo è controverso nella profilassi della trombosi Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Inoltre, l’incidenza della trombosi causata dal cateterismo venoso centrale è marcatamente alta.

Molti ricercatori hanno pubblicato le loro esperienze sull’uso dei cateteri venosi sottocutanei nel tempo. Nel nostro studio, sono stati presi in considerazione solo i cateteri succlavi. In questo studio, forniamo una presentazione comparativa delle complicazioni osservate nello studio che include 114 pazienti. Inoltre, abbiamo affrontato se i pazienti con trombosi legata al catetere hanno caratteristiche distintive valutando i pazienti che hanno sviluppato la trombosi sia al catetere che al letto vascolare.

Materiali – Metodi

In questo studio, abbiamo analizzato i dati di tutti i 114 pazienti che erano stati sottoposti a impianto di catetere venoso subclavio da un singolo chirurgo al Kayseri Teaching Hospital tra il 2013 e il 2016. Questo studio è stato approvato dal comitato etico del Kayseri Training and Research Hospital.

Impianto del catetere portuale

I pazienti a cui è stato raccomandato di ricevere la chemioterapia sono stati inviati alla nostra clinica. Tutti gli impianti di cateteri portuali sono stati eseguiti in sala operatoria in anestesia regionale con monitoraggio standard. Non è stata impiegata alcuna profilassi antibiotica. In tutti i pazienti, è stato usato un catetere a porta singola da 8,5 Fr. La vena succlavia destra è stata preferita come sito di cateterizzazione nella maggior parte dei casi. Tuttavia, la vena succlavia sinistra è stata utilizzata se la vena succlavia destra non era ammissibile a causa della mastectomia precedente o cicatrici da radiazioni.

Prima dell’impianto del catetere, un’incisione cutanea di 0,5 cm è stata fatta appena sotto la clavicola. La vena succlavia è stata perforata utilizzando una siringa da 10 ml e un ago da 18G. Dopo la puntura venosa, il filo guida è stato fatto avanzare fino alla vena cava superiore. Poi, l’ago è stato tirato indietro, e il peel-away è stato inserito nella succlavia attraverso il filo guida. Quando il peel-away era in posizione, il filo guida è stato tirato indietro e il catetere è stato avanzato alla vena cava superiore all’interno del peel-away.

Per posizionare la porta, una tasca sottocutanea è stata creata sopra il muscolo pettorale alla linea mediana tramite un’incisione cutanea di 3 cm. Per collegare il catetere, un trocar è stato inserito dall’incisione cutanea alla clavicola e avanzato nelle tasche create sopra il muscolo pettorale. Poi l’estremità distale del catetere è stata collegata alla porta. L’aspirazione del sangue è stata eseguita utilizzando un ago della porta. Dopo la conferma, il catetere port è stato lavato con soluzione fisiologica normale e il serbatoio è stato riempito con eparina diluita (2500 U di eparina standard in 100 cc di soluzione fisiologica normale). Il port è stato fissato alla fascia del muscolo pettorale e i tessuti sono stati chiusi in modo standard. In tutti i pazienti, una radiografia del torace è stata ottenuta dopo per valutare potenziali complicazioni. Il paziente e i suoi parenti furono informati sulla cura del port e furono istruiti a lavare il port con soluzione fisiologica normale eparinizzata (500 U di eparina in 10 cc di soluzione fisiologica normale) dopo ogni infusione di farmaci. Le suture cutanee furono rimosse il giorno 7. I pazienti sono stati istruiti a segnalare e notificare qualsiasi problema associato al port.

Diagnosi di trombosi

La diagnosi di trombosi del port è stata fatta mediante sonografia Doppler o tomografia computerizzata del torace con aumento di contrasto nei pazienti che presentavano edema all’estremità superiore, gonfiore o dolore al collo, e/o port disfunzionale.

Analisi statistica

I dati continui sono presentati come media e deviazione standard o mediana e percentili. Il test t di Student è stato usato per confrontare le variabili continue tra i gruppi. Il test U di Mann-Whitney è stato usato per confrontare le mediane delle variabili numeriche con distribuzione asimmetrica. Il test Chi-quadrato è stato usato per confrontare le variabili categoriche. L’analisi di correlazione di Pearson è stata usata per valutare la relazione tra i gruppi di pazienti e di controllo. Un p-value

Risultati

In questo studio, abbiamo utilizzato i dati di 114 pazienti sottoposti a impianto di catetere a porta sottocutanea nella vena succlavia da un singolo chirurgo cardiovascolare per l’infusione di farmaci chemioterapici.

Tra i pazienti che avevano subito l’impianto della porta, il 47,4% era maschio mentre il 52,6% era femmina. L’età mediana era di 56 anni (range: 21-82 anni). Il port è stato impiantato nella vena succlavia destra (96,5% dei pazienti) e nella vena succlavia sinistra (3,5% dei pazienti). La tabella 1 mostra la distribuzione delle malattie sottostanti dei pazienti che sono stati sottoposti all’impianto del port nella succlavia.

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Il sieroma è stato rilevato in un solo caso. Il linfedema è stato sviluppato anche in un caso (0,8%). Il pneumotorace è stato osservato in 3 casi. La vena succlavia è stata impiantata sul lato destro in tutti i pazienti con pneumotorace. Nessuno di questi casi era associato a trombosi. L’infezione della porta è stata osservata in un caso (0,8%). C’era anche un caso (0,8%) con necrosi della pelle.

Il catetere subclaviano è stato inserito in tutti i casi. Il port è stato rimosso in 15 pazienti a causa di diversi motivi. La tabella 2 presenta le ragioni per l’estrazione del catetere. La revisione del port è stata necessaria nel 2,6% dei casi ed era dovuta alla trombosi del reservoir e del lume (in 2 casi) e all’avanzamento della vena giugulare (in 1 caso).

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Trombosi della porta

La trombosi della porta è stata osservata in 7 casi. Il tempo mediano alla trombosi era di 54 giorni (range: 28-394 giorni). Dei 7 pazienti con trombosi della porta, c’era un cancro al colon in 3, cancro al seno in 2, cancro al pancreas in 1, e carcinoma gastrico in 1 caso. La tabella 3 presenta i confronti tra i casi con o senza trombosi della porta. La tabella 4 rappresenta la relazione della trombosi del porto con malattie o condizioni sottostanti.

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Tromboembolismo

Eventi tromboembolici sono stati osservati in 11 dei 114 pazienti, mentre la trombosi del porto è stata osservata in 7 pazienti. Complessivamente, c’è stato un evento tromboembolico o una trombosi del porto in 18 pazienti, mentre non c’è stata alcuna complicazione di questo tipo nei restanti 96 pazienti. Quando questi gruppi sono stati confrontati, la distribuzione dell’età era simile tra i gruppi (p=0,455). La distribuzione uomo/donna era 61,1%/38,9% nel gruppo trombosi/embolia mentre era 44,8%/55,2% nel gruppo senza trombosi/embolia. Non c’era una differenza significativa nel sesso tra i gruppi (p=0,203). La tabella 5 presenta il confronto tra i gruppi. La tabella 6 presenta la relazione della trombosi/embolia con malattie o condizioni sottostanti.

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Discussione

Più di due decenni, i cateteri portuali sono stati utilizzati nei pazienti oncologici per i suoi molti benefici/vantaggi. Tuttavia, i cateteri portuali possono essere associati ad alcune condizioni indesiderate, tra cui trombosi ed embolia periferica. In questo studio, abbiamo confrontato i pazienti con complicazioni tromboemboliche con quelli senza, e abbiamo esaminato le complicazioni per i gruppi di studio.

Nonostante i vantaggi, diverse complicazioni possono verificarsi durante l’impianto o l’uso di cateteri portali succlavi. Gli eventi avversi osservati nel nostro studio sono generalmente in accordo con la letteratura. L’aspetto importante del nostro studio è stato che un unico chirurgo ha eseguito l’inserimento dei cateteri port in 114 pazienti. Con questo metodo, sono state evitate anche le differenze di standardizzazione dovute all’applicazione.

Pneumotorace: In letteratura, il tasso di pneumotorace è stato riportato come 0,1-3,2% Samanc et al., 2004. Nella nostra serie, lo pneumotorace si è verificato nel 2,6% (n=3) dei pazienti.

Infezione del catetere porta: Nella nostra serie, l’infezione del catetere portuale è stata osservata in un solo paziente. In letteratura, il tasso di infezione del catetere portuale varia da 0,8% a 7,5% Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. Non ci sono dati sufficienti per sostenere il beneficio dell’uso di antibiotici prima o dopo le procedure.

Linfedema: Il linfedema è stato sviluppato in una paziente (0,8% femminile) che è stata sottoposta a mastectomia bilaterale e dissezione linfonodale. Dato che il tasso di linfedema è stato riportato come 3,6% in letteratura, il tasso di linfedema nella nostra serie potrebbe essere considerato migliore Gandhi et al., 2003.

Estrazione del porto: L’estrazione del port è stata necessaria in 15 dei 114 cateteri port. La causa principale per l’estrazione è stata la trombosi del catetere portuale, seguita dalla richiesta del paziente. La tabella 2 presenta le ragioni per l’estrazione del port.

Revisione del port: La revisione del port è richiesta nel 2,6% di tutti i pazienti. Le ragioni per la revisione del port includono: trombosi al reservoir e al lume in 2 pazienti e avanzamento del catetere alla vena giugulare in un paziente.

Infezione della pelle: Come complicazione dell’impianto del port, l’infezione cutanea è riportata in circa l’1% dei casi. In accordo con la letteratura, l’infezione cutanea è stata osservata in un solo paziente (0,88%) nella nostra serie Aziret et al., 2015Cil et al., 2006; il paziente ha ricevuto la chemioterapia per il cancro al seno e aveva un BMI di 31,2 kg/m2.

Trombosi: La trombosi può svilupparsi durante il periodo iniziale ma può anche essere ritardata fino a 161 giorni. I cateteri in silicone hanno una superficie relativamente più liscia e sono meno trombogenici. I cateteri in poliuretano o teflon sono noti per essere più trombogenici Morris et al., 1992. Nella nostra serie, il tempo mediano alla trombosi del catetere portuale era di 54 giorni (da 28 a 394 giorni). Il tempo mediano è stato calcolato utilizzando i dati di 7 pazienti con trombosi del catetere portuale e non ha incluso i casi con trombosi venosa legata al port.

Indice di massa corporea (BMI) o superficie corporea (BSA): Nessuna differenza significativa è stata osservata nella tromboembolia tra i gruppi quando sono stati valutati BMI e BSA. Tuttavia, l’infezione cutanea è stata osservata in una paziente donna con BMI di 31,2 kg/m2.

Chemotherapy: Anche se non c’era una relazione marcata tra il tromboembolismo e la somministrazione chemioterapica, la relazione tendeva ad essere più forte nel gruppo tromboembolismo ( Tabella 6 ).

Fumo: Anche se non c’era una differenza significativa, si è visto che c’era una tendenza agli eventi tromboembolici tra i fumatori. Dimensioni del campione più grandi possono rivelare una significatività statistica.

Condizioni comorbide: Le condizioni di comorbidità (tra cui ipertensione, diabete mellito e cardiopatia ischemica) sono state anche esaminate. Nessuna relazione marcata è stata osservata con la cardiopatia ischemica poiché c’era solo un paziente con cardiopatia ischemica nel gruppo tromboembolismo.

Quando il diabete mellito è stato valutato, si è visto che il tasso di diabete mellito era più alto nel gruppo tromboembolismo. Questo risultato suggerisce che una relazione significativa può essere osservata in uno studio multicentrico con dimensioni del campione più grandi. Nel nostro studio, c’era una differenza significativa nell’ipertensione tra i gruppi.

Tromboembolismo-ipertensione: In questo studio, l’ipertensione nei pazienti aveva diversi componenti che sono stati associati in modo significativo alle caratteristiche dei pazienti con trombosi (rispetto a quelli senza). Questa differenza era significativa sia per la trombosi da catetere che per la trombosi legata al catetere.

Si pensa che le piastrine e l’endotelio siano attivati durante l’ipertensione, con conseguente predisposizione alla trombosi. Il danno causato dall’ipertensione nei vasi si sviluppa a causa di complicazioni trombotiche piuttosto che di emorragie, derivanti dall’aumento della pressione dell’ipertensione Lip, 2000.

Nell’Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), Spencer et al. hanno mostrato la presenza di un aumento del fattore von Willebrand in pazienti con lesioni agli organi finali; tuttavia, non sono riusciti a stabilire una correlazione tra l’aumento dei livelli del fattore von Willebrand e la conta delle piastrine o la p-selectina (una molecola di adesione solubile) Spencer et al, 2002.

È noto che la calibrazione e il diametro dei vasi sono importanti fattori di rischio per la trombosi Ogata et al., 2013. In una recente meta-analisi, è stato suggerito che l’ipertensione potrebbe essere un fattore di rischio per la trombosi venosa profonda dopo la chirurgia ortopedica Huang et al., 2016.

L’ipertensione è un fattore di rischio legato all’embolia polmonare acuta, come lo sono il diabete mellito, elevati livelli di colesterolo nel siero e il fumo Ageno et al., 2008. È già noto che l’ipertensione porta alla predisposizione della trombosi causando aterosclerosi Chang-jun, 2013.

La diversità dei tipi di cancro, la mancanza di standardizzazione degli stadi dei pazienti, e la differenziazione delle malattie comorbide per ogni paziente può essere considerato come aspetti limitanti dello studio.

Conclusione

Nel nostro studio, abbiamo esaminato gli eventi avversi, in particolare gli eventi tromboembolici che sono legati ai cateteri port impiantati nella vena succlavia. Questi eventi sono le cause principali che giustificano l’estrazione del catetere portuale. In questo studio, è stato osservato che fattori come il fumo o il diabete mellito dovrebbero essere presi in considerazione per quanto riguarda il tromboembolismo, mentre l’ipertensione aveva una significativa associazione con il tromboembolismo. Potrebbe essere vantaggioso studiare i cateteri portuali impiantati da un singolo chirurgo per la standardizzazione; tuttavia, uno studio multicentrico con un campione di dimensioni maggiori permetterà di trarre conclusioni più definitive.

Abbreviazioni

aPTT: tempo di tromboplastina parziale attivato

BMI: indice di massa corporea

BSA: superficie corporea

CT relazione: Rapporto chemioterapia

INR: Rapporto internazionale normalizzato

PT: Tempo di protrombina

WBC: White Blood Cell count

Author Contribution

Dr. Ruchan ANBAR: Il chirurgo che ha messo i cateteri port nei pazienti e la scrittura del testo. Dr.Deniz AVCI: revisione della letteratura, scrittura del testo e statistiche. Dr. Ali CETINKAYA: revisione della letteratura, scrittura del testo e statistiche. Tutti gli autori hanno approvato il manoscritto finale.