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La diagnosi di appendicite acuta si è tradizionalmente basata sulla storia e sull’esame fisico. Con i recenti rapporti sull’accuratezza dell’esame CT per la diagnosi di appendicite, la CT è diventata parte dello standard di cura nella gestione dei pazienti con sospetta appendicite acuta. I segni della TC includono un diametro appendicolare di più di 6 mm, un’appendicolite, uno spessore della parete appendicolare di più di 3 mm, cambiamenti infiammatori periappendicolari (incrostazioni di grasso adiacenti o periappendicolari, raccolte di liquido, flemmone o formazione di ascesso), aria extraluminale, adenopatia adiacente, ispessimento della parete intestinale adiacente e ispessimento focale della parete cecale. Anche se un corpus sostanziale di letteratura documenta l’eccellente accuratezza della TC per la diagnosi di appendicite, tale accuratezza è principalmente causata dalla presenza di infiammazione periappendicolare.
I nostri risultati mostrano che l’incidenza di un’appendice normale con diametro appendicolare massimo di più di 6 mm è molto più alta dell’incidenza dell’appendicite che non mostra alcuna infiammazione periappendicolare significativa. Inoltre, l’incidenza di un’appendice normale che soddisfa i due principali criteri convenzionali della TAC per l’appendicite (diametro massimo dell’appendice di > 6 mm e spessore massimo della parete dell’appendice di > 3 mm) supera l’incidenza dell’appendicite che non mostra alcuna infiammazione periappendicolare significativa. Le incidenze dell’aumento della parete appendicolare, dell’appendicolite, dell’adenopatia adiacente o dell’ispessimento focale della parete cecale nel gruppo dell’appendicite erano troppo basse per l’uso clinico per la differenziazione tra un’appendice normale con un diametro massimo di più di 6 mm e l’appendicite senza infiammazione periappendicolare e non erano significativamente più alte delle incidenze di questi criteri nel gruppo dell’appendice complicata-normale.
Questi risultati suggeriscono che non esistono criteri TC specifici convenzionali affidabili per la differenziazione tra l’appendicite e un’appendice normale quando un’appendice mostra un diametro superiore a 6 mm e nessuna infiammazione periappendicolare significativa. Quindi, un altro criterio specifico CT è necessario per eseguire tale differenziazione.
La fisiopatologia dell’appendicite è molto probabilmente il risultato di un’ostruzione a circuito chiuso del suo lume legata a un fecalite o risultante dall’iperplasia dei follicoli linfoidi sottomucosi causata da un’infezione virale o batterica. In presenza di ostruzione, la mucosa continua a secernere, con conseguente accumulo di materiale mucoide e aumento della pressione intraluminale. I batteri situati nel lume dell’appendice proliferano in presenza di stasi e ostruzione. La continua produzione di muco e la proliferazione dei batteri causano un ulteriore aumento della pressione intraluminale, con conseguente sviluppo dell’appendicite acuta con edema, ostruzione linfatica e ulcerazione necrotizzante della mucosa. In altre parole, l’accumulo intraluminale di materiale mucoide (raccolta di liquido intraluminale) è considerato strettamente legato all’ostruzione appendicolare che potrebbe causare l’appendicite.
Tuttavia, nessun rapporto ha valutato la profondità o l’ampiezza del fluido appendicolare intraluminale per la differenziazione tra l’appendicite e un’appendice normale, ad eccezione di un rapporto parzialmente rilevante che affermava che la tecnica di compressione graduata sull’ecografia potrebbe essere utile per differenziare l’appendicite da un’appendice normale perché l’ostruzione intraluminale che causa l’appendicite causa anche il contenuto intraluminale (compreso il fluido appendicolare intraluminale) che rimane nonostante la compressione.
Nel nostro studio, la profondità massima media del liquido appendicolare intraluminale nel gruppo dell’appendicite era significativamente più alta che negli altri due gruppi con un’appendice normale. Riteniamo che questo risultato sia ragionevolmente spiegato dalla teoria precedente; se l’ostruzione appendicolare è assente, un’appendice normale potrebbe mostrare una profondità inferiore del liquido appendicolare intraluminale rispetto all’appendicite (indipendentemente dalla presenza di lesioni complicate in corrispondenza o lungo la regione ileocecale). Inoltre, quando si utilizza un valore di cutoff di 2,6 mm per la profondità massima del liquido appendicolare intraluminale per differenziare tra l’appendicite senza infiammazione periappendicolare e un’appendice normale con diametro appendicolare massimo superiore a 6 mm, la sensibilità e la specificità erano superiori all’80%. Al contrario, i criteri convenzionali della CT avevano una sensibilità o specificità del 50% o meno per differenziare queste condizioni (Tabella 2).
Da questi risultati, crediamo che la profondità massima del liquido appendicolare intraluminale di più di 2,6 mm (Fig. 1) sia più utile dei criteri convenzionali della TC per differenziare l’appendicite senza infiammazione periappendicolare da un’appendice normale con un diametro massimo superiore a 6 mm, indipendentemente dalla presenza di lesioni complicate in corrispondenza o lungo la regione ileocecale (Tabella 1, Figg. 1, 2 e 3). Pertanto, la profondità massima del liquido appendicolare intraluminale superiore a 2,6 mm dovrebbe diventare un criterio diagnostico utile e specifico per l’appendicite acuta, soprattutto quando le alterazioni infiammatorie periappendicolari sono assenti (Fig. 1) o poco chiare a causa di scarso grasso periappendicolare.
Nel gruppo appendice normale complicata, sei casi hanno soddisfatto il criterio della profondità massima del liquido appendicolare intraluminale superiore a 2,6 mm. Tre di questi casi (complicato da enterite in due casi e diverticolite cecale in un caso) sono stati anche associati con grande raccolta di liquido nel cieco (> 20 mm di profondità) (Fig. 4). In questi casi, crediamo che una maggiore pressione idrostatica che si genera dalla più grande raccolta di fluido cecale potrebbe causare l’accumulo di più fluido appendicolare intraluminale. In uno di questi casi (complicato dal cancro cecale), l’orifizio dell’appendice era ostruito dal tumore. Quindi, la profondità del liquido appendicolare intraluminale può non essere utile per differenziare l’appendicite da un’appendice normale quando l’intestino cieco contiene una maggiore quantità di liquido intraluminale o quando un’ostruzione dell’appendice a circuito chiuso è causata da un tumore cecale.
Un limite dei nostri risultati è che il gruppo dell’appendicite comprendeva molti casi che non sono stati provati chirurgicamente, anche se questi casi hanno mostrato un decorso clinico certificato. Pertanto, la presenza di alcuni casi di appendice normale nel gruppo dell’appendicite ridurrebbe la sensibilità diagnostica sia dei criteri convenzionali della TC che del nostro nuovo criterio basato sulla profondità massima del liquido appendicolare intraluminale. Tuttavia, riteniamo che questa limitazione non neghi l’utilità del nuovo criterio perché il sottogruppo del gruppo dell’appendicite costituito dai casi provati chirurgicamente ha soddisfatto questo criterio con un’incidenza maggiore (93,8%) rispetto al gruppo dell’appendicite (86,8%), come mostrato nella tabella 1.
Un’altra limitazione dei nostri dati è che la nostra valutazione tra il gruppo dell’appendicite e i due gruppi con un’appendice normale è stata eseguita sotto la condizione che due criteri principali (la presenza di infiammazione periappendiceale e il diametro massimo dell’appendice di > 6 mm) erano inefficaci. Quindi, non possiamo determinare se la profondità massima del liquido appendicolare intraluminale di più di 2,6 mm sia utile per differenziare l’appendicite da un’appendice normale rispetto a questi due criteri principali. Tuttavia, i nostri risultati dimostrano che la profondità massima del liquido appendicolare intraluminale di più di 2,6 mm è più utile degli altri criteri convenzionali della CT, compreso il criterio dello spessore massimo della parete appendice di più di 3 mm.
L’ultimo limite del nostro studio è che un protocollo CT ottimale per la diagnosi di appendicite è stato principalmente eseguito in casi clinicamente sospetti di appendicite. Così, tutti i casi nel gruppo dell’appendicite sono stati scansionati con miglioramento ottimale e sezioni fini ottimali per la valutazione dell’appendice, che differisce dagli altri due gruppi con un’appendice normale, in cui molti casi non sono stati scansionati con miglioramento ottimale o sezioni fini ottimali per la valutazione dell’appendice. Anche se una scansione ottimale per la valutazione di un’appendice potrebbe essere vantaggiosa per rilevare il miglioramento della parete appendice nel gruppo dell’appendicite, l’incidenza dei casi che soddisfano questo criterio CT nel gruppo dell’appendicite era ancora bassa e non mostrava alcuna differenza significativa rispetto all’incidenza negli altri due gruppi con un’appendice normale. Con altri criteri CT, gli errori di misurazione e di valutazione dei risultati specifici CT nei gruppi con un’appendice normale potrebbero essere un po’ più grandi che nel gruppo dell’appendicite. Tuttavia, riteniamo che questi errori siano piccoli perché solo i casi in cui l’appendice intera era chiaramente delineata sono stati assegnati ai gruppi con un’appendice normale, e il gruppo appendice complicata-normale contiene casi con sezioni appendicolari sottili di 3,5 o 2,5 mm di spessore con un tasso elevato dell’86,7% (26/30). Inoltre, in generale, tali errori nei gruppi con un’appendice normale tenderebbero ad oscurare le differenze tra questi pazienti e quelli del gruppo dell’appendicite. Quindi, le differenze nella profondità massima media del liquido appendicolare intraluminale tra il gruppo dell’appendicite e i gruppi con un’appendice normale sono considerate ancora robuste. Tuttavia, questa limitazione potrebbe essere completamente risolta se si utilizzasse uno scanner 64-MDCT e si ottenessero di routine sezioni fini.
In conclusione, quando un’appendice con un diametro superiore a 6 mm non ha un’infiammazione periappendicolare, i criteri CT convenzionali hanno un’efficacia limitata nel differenziare l’appendicite da un’appendice normale. Tuttavia, il nuovo criterio CT basato su una profondità massima del fluido appendicolare intraluminale di più di 2,6 mm è utile in questa differenziazione.