DISCUSSIONE
La paresi emi-diaframmatica dovuta all’ISB è ben documentata nella letteratura anestetica, ma è interessante notare che non ci sono informazioni nella letteratura ortopedica tradizionale. Quindi, desideriamo evidenziare questa potenziale complicazione dovuta all’ISB tra i chirurghi dell’arto superiore ed educare i medici in formazione e altro personale ausiliario che lavora nelle unità dell’arto superiore ad essere consapevoli di questa complicazione.
Il blocco del plesso brachiale intercalare è sempre più utilizzato per l’anestesia e l’analgesia specifica per la chirurgia della spalla. Offre un eccellente sollievo dal dolore intraoperatorio e postoperatorio, una ridotta richiesta di oppioidi supplementari e la possibilità di dimissione anticipata e di inizio della riabilitazione. Lo scopo dell’ISB è di bloccare selettivamente le radici C5-6 o il tronco superiore del plesso brachiale per fornire analgesia per la chirurgia della spalla. Nell’ultimo decennio, gli ultrasuoni hanno dimostrato il potenziale per diventare il gold standard per la localizzazione dei nervi durante l’esecuzione dell’ISB, anche se non hanno ancora raggiunto lo status. Permette la visualizzazione diretta dei nervi e delle strutture circostanti e aiuta nel corretto posizionamento dell’ago e dell’anestetico locale, riducendo così le complicazioni serie involontarie come le lesioni neurovascolari. Il nervo frenico (C2,3,4) ha la sua origine vicino alle radici nervose del plesso brachiale ed è separato da una fascia sottile. La puntura involontaria di questa fascia o la diffusione della soluzione anestetica locale intorno al nervo può portare a una paresi non intenzionale del nervo frenico omolaterale. L’uso degli ultrasuoni ha portato all’uso di bassi volumi di anestetico locale e quindi ha ridotto l’incidenza di HDP dovuta al blocco del nervo frenico. La dose scelta di ropivacaina allo 0,2% nella nostra pratica si basa sui risultati di audit locali. Tuttavia, il recente editoriale di McCartney e Patel fornisce una spiegazione scientifica del raggiungimento di un equilibrio ideale tra l’insorgenza, l’efficacia e la durata delle tecniche di blocco dei nervi periferici, riducendo al contempo gli effetti avversi al livello più basso possibile. Quindi, è necessario impiegare un approccio cauto, utilizzando volumi molto bassi di anestetico locale senza compromettere la durata del blocco, anche se sono necessari ulteriori studi per determinare la dose ottimale per un blocco. I pazienti con condizioni in cui non possono sopportare una diminuzione del 25% della funzione polmonare come la malattia polmonare ostruttiva cronica, l’obesità patologica e l’asma grave sono più inclini a sviluppare dispnea dopo l’HDP.
È anche importante notare che l’HDP asintomatica si verifica quasi sempre con ISB in una percentuale significativa di pazienti con alcune serie che riportano l’incidenza fino al 100%. Rimane più comunemente asintomatica perché i pazienti senza compromissione della funzione polmonare compensano bene la diminuzione della funzione polmonare. Il presente caso riporta la comparsa di una paralisi sintomatica del nervo frenico emi-diaframmatico in un paziente precedentemente in forma anche quando si usa una bassa dose di anestetico locale sotto guida ecografica per l’ISB.
Nella maggioranza dei casi riportati, la sofferenza respiratoria si è presentata ragionevolmente presto dopo l’inserimento dell’ISB. Tuttavia, nel presente caso, c’è stato un periodo senza sintomi di circa 90 minuti prima che si sviluppasse la sofferenza respiratoria. La ragione più probabile per il ritardo è l’assenza di un fattore scatenante e in questo caso, è stato il cambiamento di posizione del paziente. Fino al cambiamento di posizione, il paziente è stato allattato in posizione semi-sdraiata. La funzione polmonare era già compromessa dalla HDP omolaterale, ma era ben compensata. I sintomi sono apparsi quando è stata ulteriormente compromessa dalla posizione supina. Inoltre, il miglioramento dei sintomi una volta seduta in posizione eretta spiega il grado di funzione polmonare che peggiorava con la posizione supina. Anche se la paziente non aveva disturbi respiratori precedenti, riconosciamo che l’età di questa paziente può essere stata un fattore che ha contribuito alla compromissione della ventilazione. L’HDP di solito dura finché l’effetto del blocco persiste e scompare una volta che l’effetto dell’anestetico locale si esaurisce insieme all’effetto analgesico del blocco. Può diventare sintomatico quando c’è un’ulteriore compromissione della funzione polmonare. Questo evidenzia l’importanza di un attento monitoraggio e di un’ossigenazione supplementare. La maggior parte dei pazienti si riprende completamente anche se ci sono rapporti occasionali di sintomi disfonici continui per un periodo prolungato. Il nostro paziente non ha più avuto sintomi simili nel periodo postoperatorio e aveva recuperato bene al momento della dimissione. Stava avendo un recupero senza problemi a 2 settimane durante il suo primo follow-up.
L’incidenza di HDP è molto alta con ISB tradizionali, indipendentemente dall’approccio e dal metodo utilizzato per rilevare il plesso. L’HDP asintomatica è considerata da alcuni anestesisti come un effetto collaterale dell’ISB invece di una complicazione con la maggioranza dei pazienti che la sviluppano. Tuttavia, ci dovrebbe essere un alto indice di sospetto di HDP quando un paziente sviluppa distress respiratorio dopo l’ISB nell’immediato periodo post-operatorio e questo può essere facilmente confermato da una radiografia del torace che rivela un diaframma elevato su un lato.