“Saresti disposto a saltare da questo aereo senza paracadute?”
Nell’ultimo anno abbiamo posto questa domanda, a metà volo, a decine di ignari viaggiatori seduti su aerei commerciali.
Perché ci siamo messi a fare una domanda così ridicola? Un po’ di background potrebbe essere d’obbligo. Nel 2003, Smith e Pell hanno pubblicato una revisione sistematica ironica che concludeva che non esistevano studi clinici randomizzati (RCT) che valutassero l’efficacia dei paracadute nella prevenzione dei traumi maggiori legati alla “sfida gravitazionale”. Sostenevano che i “protagonisti più radicali della medicina basata sull’evidenza” avrebbero dovuto offrirsi volontari per partecipare a uno studio randomizzato e in doppio cieco del paracadute. Nei due decenni trascorsi dall’apparizione di questo lavoro seminale nel numero natalizio di The BMJ, il paracadute è stato il modello di plausibilità biologica. Il salvatore dell’aneddoto. L’arcinemesi della medicina basata sull’evidenza. Non c’è una settimana che passi senza che un collega che scuote la testa ci ricordi che il paracadute non è stato testato in un RCT.
Il trial PARACHUTE è il nostro tentativo satirico di riportare il paracadute, così come l’onnipotente RCT, sulla terra.
Che nessuno salterebbe mai da un aereo senza un paracadute è stato spesso usato per sostenere che randomizzare le persone a un intervento medico potenzialmente salvavita o a un controllo sarebbe inappropriato, e che l’efficacia di un tale intervento dovrebbe essere discernere solo dal giudizio clinico. Noi non siamo d’accordo, per la maggior parte. Crediamo che la randomizzazione sia fondamentale per valutare i benefici e i danni della stragrande maggioranza delle terapie moderne, la maggior parte delle quali è improbabile che siano efficaci nel raggiungere il loro obiettivo finale quanto lo sono i paracadute nel prevenire le lesioni tra le persone che si lanciano dagli aerei.
Tuttavia, gli RCT sono vulnerabili alle credenze preesistenti sullo standard di cura, che queste credenze siano giustificate o meno. I nostri tentativi di reclutare i passeggeri in volo per la nostra ambiziosa sperimentazione sono stati prima accolti con sguardi interrogativi e incredulità, prevedibilmente seguiti da un fermo, “No, non salterei senza un paracadute”. Per la maggior parte della popolazione esaminata della sperimentazione PARACHUTE, non c’era alcun equipaggiamento – i paracadute sono lo standard prevalente di cura. E noi siamo d’accordo.
Ma se avessimo fornito garanzie che gli aerei erano fermi e a terra, e che il salto sarebbe stato solo di un paio di metri? Fu a questo punto che il nostro studio prese il via. Siamo partiti in due gruppi, uno al Katama Airfield a Martha’s Vineyard e l’altro allo Yankee Air Museum di Ann Arbor. Uno dopo l’altro, i nostri soggetti di studio si sono lanciati da un piccolo biplano o da un elicottero, randomizzati su uno zaino dotato di paracadute o su un controllo simile. Come promesso, entrambi i velivoli erano parcheggiati in sicurezza sulla terra ferma. L’incontro è stato, senza sorpresa, un pareggio, senza feriti in entrambi i gruppi. Nel primo RCT in assoluto sui paracadute, la conclusione principale era chiara: i paracadute non hanno ridotto la morte o le lesioni traumatiche gravi tra le persone che saltano dagli aerei.
Ma i risultati principali degli RCT spesso non rivelano l’intera storia. Abbiamo condotto lo studio PARACHUTE per illustrare i pericoli dell’interpretazione degli studi al di fuori del contesto. Quando nella comunità esistono forti convinzioni sullo standard di cura, spesso solo i pazienti a basso rischio vengono arruolati in uno studio, il che può falsare i risultati in modo irreparabile, come saltare da un aereo senza paracadute. Assumere che i risultati di un tale studio siano generalizzabili alla popolazione più ampia può produrre conseguenze disastrose.
Prima di saltare alla conclusione che stiamo suggerendo di buttare via gli RCT dalla ricerca clinica, chiariamo che questa non è la nostra intenzione. In un mondo ideale, i nuovi interventi sarebbero sempre attentamente valutati attraverso rigorosi RCT prima dell’adozione diffusa. Ma quando convinzioni preesistenti su un intervento non testato influenzano la popolazione arruolata, anche un RCT ben condotto può fornire risultati fuorvianti. Senza un’attenta attenzione al contesto, estrapolare i risultati da un RCT al paziente di fronte a noi può essere, beh, un salto troppo lontano.
Robert W. Yeh è professore associato di medicina alla Harvard Medical School.
Dhruv Kazi è direttore associato del Richard A. e Susan F. Smith Center for Outcomes Research in Cardiology al Beth Israel Deaconess Medical Center.