Discussion
PLF は、患者が耳科手術や頭部外傷の既往があり突然難聴と目眩を訴えると、強く疑われます。 PLFの発症経路は爆発的発症と爆縮的発症の2つが提案されている。 「爆発性」は脳脊髄液圧の上昇を必要とする。 「Implosive “は、Valsalva法にて耳管、円窓膜、アブミ骨環状靭帯から急激な空気圧の上昇が起こることで起こる。 その報告では、空気が既存の瘻孔からリンパ管周囲に入り、165から545mmH2Oの静圧を形成し、耳管を開通させたと考えられる。 また、Politzerバッグの膨張やValsalva法（250～650mmH2O）により、内耳に空気が入り、迷路瘻を通して気迷路が形成されるのに十分な状態になる可能性があると報告している。 本症例では，バルサルバ法と同様に鼻をかむことによる気圧外傷により，気迷路を伴うPLFを発症した． 正確なメカニズムは不明であるが，耳管開放症が気迷路の形成に関与している可能性が考えられる． 耳管拡大により空気の通過が促進され，弱い解剖学的構造あるいは既存の瘻孔に空気の流れが導入された可能性がある． しかし、この仮説を確認するためには、さらなるエビデンスに基づいた研究が必要である。 しかし、前庭症状の悪化や難聴が見られる場合は、鼓膜切開術が推奨されることが多い。 本症例では，前庭症状はすぐに改善したため，右耳の保存療法を行った． しかし，左耳は鼓膜切開術を施行した。 当時は患耳が唯一の聴力耳であったため，積極的な管理を行った。 この患者さんの手術結果は良好ではありませんでしたが、早期の手術アプローチは同様の状況にある患者さんにとって有用であると思われます。 しかし，いくつかの要因がこの患者の聴力結果に影響を及ぼしている可能性がある。 まず、発症時の骨伝導の悪さは、聴力結果の悪さと関連するだろう。 坪田らは，気迷路患者の聴力改善について，発症時の骨伝導レベル，受傷から手術までの間隔，アブミ骨病変の有無という3つの予測因子を提唱している。 本症例では、初診時の骨伝導聴力レベルが70dB以上であった。 したがって、聴力の予後が悪いことが予測された。 第二に、蝸牛内の空気の存在は、悪い聴力予後と関連する可能性がある。 以前の研究では、蝸牛の内部に空気があると、蝸牛の電位が著しく低下し、不可逆的な難聴を生じる可能性があると報告されている。 また、外傷性気迷路患者における空気の位置と聴力予後に関する研究もある。 この報告では、気迷路が前庭器官にのみ限定された患者さんでは、蝸牛内部に空気がある患者さんに比べて、有意に多くの患者さんが聴力を回復しています。 第三に、中耳炎の再発は聴力の予後不良と関連する。 本症例は慢性鼻疾患を有していたため、中耳炎は予想された結果であった。
頭部外傷後に両側性気迷路となった症例はいくつかある。 しかし、鼻をかんだ後に両側性肺迷路になったという報告は他にない。 Wooらは、側頭骨骨折を伴わない気迷路は、卵円窓膜、前剣裂、微小亀裂、Hyrtl裂に外力が加わることで生じると報告している。 これらはこの患者のPLFの可能性のある部位であった。 しかし，この患者の両側性肺迷路の病態を明らかにするためには，解剖学的・臨床的な差異をさらに検討する必要がある。
結論として，両側性肺迷路は鼻呼吸により生じることがある。 不可逆的な難聴の可能性もあるため，十分な病歴と診断のための検査は必須である
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