Antes de las inmunizaciones eficaces, el mundo experimentaba hasta 2,2 millones de casos de enfermedad por Hib y entre 300.000 y 400.000 muertes cada año como consecuencia de la infección por Hib. En las poblaciones no inmunizadas, el Hib ha sido la causa más importante de meningitis en niños menores de 5 años, con tasas de incidencia estimadas en varios países que oscilan entre 0,9 y 94,6 casos por 100.000 al año.
Estadísticas de Estados Unidos
En la época anterior a la vacuna, la tasa anual de meningitis por Hib en Estados Unidos variaba considerablemente. Algunas regiones bien definidas mostraban variaciones interanuales de hasta el 67%. Se observó una considerable variación adicional en las comparaciones entre regiones; se observaron tasas más altas en ciertas regiones (por ejemplo, Alaska). Esta variación se debió presumiblemente a los cambios interanuales en la virulencia o invasividad de las cepas de Hib asociadas a la meningitis. Existen muchas menos pruebas a favor de las epidemias de meningitis por Hib que las que se han encontrado para la meningitis por Neisseria meningitidis.
En los Estados Unidos, antes de la vacunación efectiva, el Hib representaba el 40-60% de todos los casos de meningitis en niños de 0,1-15 años y el 90% de todos los casos de meningitis que surgían en niños de 0,1-5 años. La meningitis por Hib era rara en los mayores de 5 años. Sin embargo, debido a que era la principal causa de meningitis en niños menores de 5 años y a que la incidencia de meningitis es mucho mayor en este grupo de edad que en cualquier otro, el Hib era la causa de casi la mitad de los aproximadamente 25.000 casos de meningitis que se producían anualmente en pacientes de cualquier edad.
En la era anterior a la vacuna, la incidencia de la enfermedad grave por Hib era de 60-100 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años en Estados Unidos. Hasta cierto punto, esto puede reflejar la inclusión de poblaciones con mayor riesgo de meningitis por Hib (por ejemplo, esquimales, apaches y navajos). El uso de vacunas conjugadas eficaces ha reducido drásticamente el riesgo de meningitis por Hib en niños pequeños, disminuyendo la incidencia anual en poblaciones bien inmunizadas en un 76-90%.
Con la oportunidad, la colonización por Hib se consigue fácilmente en niños pequeños. En los estudios de la época anterior a la vacunación de los hogares en los que había un niño que desarrolló meningitis por Hib, hasta el 20-25% de los contactos familiares y más del 50% de los hermanos menores de 10 años desarrollaron una transmisión encapsulada de Hib. Entre los contactos expuestos, la tasa de enfermedad es del 4% para los niños menores de 2 años, del 2-3% para los niños de 2-3 años y del 0,1% para los niños de 4-5 años. Por lo tanto, el riesgo de enfermedad es aproximadamente 600 veces mayor que el riesgo ajustado por edad para la población en general.
Estadísticas internacionales
La experiencia actual del norte de Europa con la meningitis por Hib se asemeja a la de Norteamérica, al igual que la de la mayoría de las naciones industrializadas que han tenido los recursos para dedicar a los programas de inmunización. Sin embargo, algunos datos sugieren que en la época anterior a la vacuna, la incidencia de la meningitis por Hib era menor en algunas partes de Europa que en Estados Unidos. En comparación con los 60-100 casos por 100.000 al año en niños menores de 5 años en Estados Unidos, Finlandia notificó entre 26 y 43 casos por 100.000 niños del mismo grupo de edad, al igual que la mayoría de los demás países del norte de Europa.
Una parte de esta variación puede haberse debido a las diferencias en los métodos de evaluación (es decir, notificación voluntaria frente a vigilancia centralizada activa). Sin embargo, en cierta medida, esta variación puede deberse a factores genéticos, nichos ecológicos en los que ciertos virus predisponentes mantienen una presencia anual local, experiencias regionales de la primera infancia pertinentes para la función del sistema inmunitario u otras influencias desconocidas.
Algunas autoridades han propuesto que la variación se produce porque hay más madres del norte de Europa que amamantan a sus hijos y que tienden a hacerlo durante períodos más largos que las madres norteamericanas, prolongando así el período de protección que ofrecen los anticuerpos de transmisión pasiva.
La incidencia anual de la meningitis por Hib en niños menores de 5 años en varios años se ha notificado como 9 casos por 100.000 en Austria, 6 casos por 100.000 en España, 8 casos por 100.000 en Rumanía y 8 casos por 100.000 en Grecia. Curiosamente, los datos rumanos muestran una tasa muy alta de meningitis meningocócica (22 casos por 100.000 al año en niños menores de 5 años). En el momento de la publicación de los datos rumanos, no existía ningún programa de inmunización contra el Hib.
La incidencia anual de la meningitis por Hib en Australia Occidental en la época anterior a la inmunización fue de 150 casos por 100.000 niños menores de 5 años. Esta elevada incidencia puede reflejar una mayor vulnerabilidad entre los pueblos indígenas de Australia que prevalecen en la región. Se observó una sorprendente mejora en esta incidencia tras la instauración de la inmunización.
Desgraciadamente, en muchas zonas del mundo, la meningitis por Hib sigue siendo la enorme amenaza para la salud pública que fue en su día en Estados Unidos y el norte de Europa. La incidencia sigue siendo elevada en los países en vías de desarrollo -incluidos muchos o quizás la mayoría de los países tropicales y muchas naciones asiáticas, así como los que actualmente experimentan los trastornos producidos por la guerra-, donde la falta de recursos ha provocado la ausencia virtual o el retraso en el inicio de los programas de vacunación contra el Hib.
Establecer el grado exacto de riesgo ha sido difícil porque en muchos países se han dedicado recursos inadecuados a establecer la epidemiología de las enfermedades por Hib. No obstante, los investigadores han calculado tasas de más de 50 casos por 100.000 al año en Ghana y Uganda. A nivel internacional, el espectro de enfermedades graves por Hib, incluida la meningitis, puede ser responsable de hasta 1,9 millones de muertes al año en niños menores de 5 años.
Por otra parte, algunos países de Oriente Medio y Asia han notificado recientemente bajas tasas de meningitis por Hib en niños menores de 5 años, como 3,8 casos por 100.000 en Tailandia, 6 casos por 100.000 en Corea del Sur y 1-10 casos por 100.000 (variando según la región) en China. Curiosamente, el estudio de la meningitis bacteriana entre los niños pequeños de Guangxi, China, realizado por Dong et al. encontró una incidencia mucho mayor de meningitis estafilocócica que de meningitis por Hib. En Japón, la incidencia anual de Hib ha disminuido significativamente en la última década, pasando de 0,66 a 0,01.
Recientemente se han notificado incidencias anuales de menos de 15 casos por 100.000 al año en niños menores de 5 años en Irán, Jordania y Uzbekistán. La incidencia anual de meningitis por Hib en Arabia Saudí se ha estimado en 17 casos por 100.000 al año en niños menores de 5 años.
Los informes que muestran tasas bajas de meningitis por Hib en Asia contrastan con los datos de otros lugares del sudeste asiático que demuestran una incidencia anual mucho mayor, como 2 estudios en Filipinas que muestran una incidencia anual de 18 a 95 casos por 100.000 al año en niños menores de 5 años.
Hasta cierto punto, la elevada variabilidad de un país a otro puede reflejar disparidades en la metodología de recopilación de datos. Sin embargo, los datos de Rerks-Ngarm et al de Tailandia parecen haberse obtenido de forma diligente y cuidadosa, aunque se han planteado preguntas sobre posibles fallos metodológicos.
Por lo tanto, los datos sobre la incidencia de la meningitis y otras enfermedades graves causadas por el Hib entre los niños menores de 5 años en el sudeste asiático y en otras regiones tropicales siguen siendo controvertidos, especialmente cuando la incidencia de estas enfermedades parece baja incluso en ausencia de inmunización. El problema de la interpretación de los resultados de los cultivos de sangre y LCR en el gran número de niños que han recibido previamente antibióticos ha sido especialmente importante, al igual que el problema de saber con qué cuidado se han investigado todas las vías de búsqueda de atención sanitaria por parte de la población local.
Es especialmente alentador el informe de que 14 años después de la introducción de la vacunación contra el Hib en Gambia, la incidencia anual sigue siendo inferior a 5 casos por cada 100.000 niños. Dada la cobertura incompleta alcanzada por los niños gambianos (estimada en menos del 70%), este resultado apoya firmemente el concepto de inmunidad de rebaño como un importante determinante del riesgo. Además, este efecto se consiguió con 2 ó 3 vacunaciones para los niños que recibieron la vacuna.
Se han comunicado datos igualmente positivos para los programas de vacunación contra el Hib instituidos en Chile y la República Dominicana, donde, antes de la inmunización, la incidencia anual de meningitis por Hib en niños menores de 5 años había sido superior a 20 casos por cada 100.000.
Se han notificado descensos significativos en la incidencia de meningitis por Hib en hospitales de Argentina y Sudáfrica, así como descensos en el porcentaje de indicadores positivos de meningitis bacteriana en el LCR, tales como recuento elevado de glóbulos blancos, glucosa baja, proteínas elevadas o turbidez. Estos son posibles marcadores sustitutos para evaluar la eficacia de la inmunización contra el Hib en los países en desarrollo.
Distribución por edades de la meningitis por Hib
Casi todos los estudios realizados en la época anterior a la vacuna en niños de Norteamérica o del norte de Europa mostraron que la gran mayoría de los casos de meningitis por Hib se producen dentro de un rango de edad bastante estrecho. En 1933, Fothergill y Wright demostraron que los niños menores de 2 meses representaban menos del 0,004% de todos los casos de meningitis por Hib.
Estudios más recientes han sugerido que los niños menores de 2 meses representan el 0,3% de los casos. El riesgo para los neonatos puede haber aumentado a finales del siglo XX debido a una disminución de la transmisión materna de anticuerpos contra el Hib, posiblemente como resultado de una menor exposición materna.
En los estudios previos a la vacunación, los lactantes menores de 6 meses representaban sólo alrededor del 10% de los casos de meningitis por Hib del norte de Europa, en comparación con el 16-38% de los casos norteamericanos. Por razones poco claras, en los aborígenes australianos se encontró un perfil similar a las cifras de prevalencia norteamericanas. La tendencia a una aparición más tardía de la meningitis por Hib en el norte de Europa puede deberse a una lactancia materna más extendida y prolongada por parte de las madres del norte de Europa.
El pico de riesgo de meningitis por Hib para los niños norteamericanos no vacunados se produjo a partir de los 6-9 meses de edad, con un riesgo muy elevado continuado hasta aproximadamente los 24 meses de vida. La prevalencia de la meningitis por Hib entre los niños de 6 a 17 meses durante la era prevacunal fue de aproximadamente 122 casos por cada 100.000 habitantes al año, en comparación con 65 casos por cada 100.000 habitantes al año para los niños de 18 a 23 años. Después de los 23 meses, se observó un rápido descenso de la prevalencia.
En los estudios del norte de Europa, el pico de riesgo de meningitis por Hib en poblaciones no vacunadas se produce en niños de mayor edad que en Norteamérica. La edad media de presentación de la meningitis por Hib en el norte de Europa es de aproximadamente 1,5 años. Aunque aproximadamente el 80% de los casos norteamericanos se producen en niños antes de su segundo cumpleaños, sólo el 60% de los casos del norte de Europa se producen en niños tan pequeños.
En todo el mundo, los niños menores de un año representan aproximadamente el 59% de todos los casos de meningitis por Hib, mientras que otro 24% de todos los casos se producen en el segundo año de vida. Los niños en su primer año de vida presentan tasas de incidencia manifiestas de 30 a 66 casos de meningitis por Hib por cada 100.000 al año.
El riesgo de meningitis por Hib disminuye rápidamente después del segundo cumpleaños y es bastante bajo después del cuarto. Después de los 15 años en poblaciones no vacunadas, el Hib es responsable de sólo el 1-3% de todos los casos de meningitis infecciosa.
Los adultos pueden ser vulnerables a la meningitis por Hib debido a enfermedades crónicas como el alcoholismo, la nefrosis, la diabetes mellitus, la fístula del LCR, la asplenia, la agammaglobulinemia, las neoplasias (por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica, el mieloma múltiple, la enfermedad de Hodgkin) y el SIDA, así como por la quimioterapia o la radioterapia. Sin embargo, se han producido casos de meningitis por Hib en adultos sin factores de riesgo claramente identificados.
Distribución por sexos de la meningitis por Hib
Estudios razonablemente bien realizados han demostrado que el 59-70% de los casos de meningitis por Hib se dan en niños. Al menos un estudio de prevalencia, realizado antes de la disponibilidad de una vacuna eficaz, mostró que la prevalencia anual de la meningitis por Hib entre los niños menores de 5 años era de 89 casos por cada 100.000 habitantes, frente a los 37 casos por cada 100.000 habitantes de las niñas de ese grupo de edad. Sin embargo, otros estudios no han confirmado una predilección por el sexo para la meningitis por Hib.
Prevalencia de la meningitis por Hib según la raza
Se han notificado datos y conclusiones contradictorias en relación con la influencia de la raza en la susceptibilidad a la meningitis por Hib. Hasta cierto punto, estos conflictos se derivan de la artificialidad del constructo demográfico denominado raza y de la falta de medidas científicas disponibles de la contribución genética, dando lugar a las características expresadas superficialmente en las que se basa una asignación racial. Estos estudios se ven además comprometidos por los factores socioeconómicos adversos que pueden estar asociados a la raza. Sin embargo, los datos disponibles sugieren ciertas correlaciones.
Varios estudios han encontrado una tasa de enfermedad significativamente más alta entre los negros que muchos otros no blancos. Según algunas autoridades, el riesgo que tienen los hispanos de padecer meningitis por Hib se sitúa en un nivel intermedio entre el mayor riesgo que algunos estudios han notificado para los negros y el menor riesgo que algunos han notificado para los blancos.
Los datos sugieren un riesgo aún mayor para los nativos americanos que para las poblaciones negras. Un estudio de la época anterior a la vacunación realizado en el estado de Washington mostró que las tasas anuales de casos por cada 100.000 niños eran de 2,2 en los blancos, 3,4 en los negros y 13,5 en los nativos americanos.
En 1981 se documentó una incidencia de 409 casos de meningitis por cada 100.000 al año entre los esquimales americanos menores de 5 años. Sin embargo, un estudio más reciente documenta que la incidencia anual de meningitis entre todos los residentes del Ártico norteamericano ha disminuido a 0,6 por 100000 casos anuales.
Otras poblaciones de alto riesgo son los aborígenes australianos, los keewatins canadienses y los apaches y navajos del suroeste americano. El riesgo global de meningitis por Hib en individuos no inmunizados de estos linajes oscila entre 35 y 530 casos por cada 100.000 años en niños menores de 5 años, con un riesgo medio de 418 casos por cada 100.000 años.
Algunos estudios que informan de la predilección por la raza han descubierto que el riesgo aumentado se define no sólo por la raza sino también por la edad. Algunos datos sugieren que el aumento del riesgo en los negros se encuentra sólo en los niños mayores de 1 año, pero no en los menores de 1 año.
Por otro lado, algunos estudios no han encontrado predilección racial por la meningitis por Hib. Algunas autoridades piensan que los estudios de incidencia racial están confundidos por otros factores de riesgo (incluidos los factores socioeconómicos como la pobreza, el hacinamiento, la mala atención sanitaria y la mala nutrición) y que esto puede explicar la percepción de la determinación del riesgo relacionada con la raza.
Por ejemplo, el hacinamiento urbano puede aumentar el riesgo de infección por Hib y, por tanto, el riesgo de la población de padecer meningitis por Hib, e incluso puede aumentar el riesgo de consecuencias graves de la infección por Hib. Esto se ha demostrado en el caso de los blancos que viven en entornos urbanos en comparación con los rurales en Minnesota; sin embargo, se descubrió que este mayor riesgo sólo era cierto para la enfermedad invasiva por Hib no meningítica. Algunos estudios han sugerido que el bajo nivel socioeconómico también puede aumentar el riesgo de contraer la enfermedad invasiva por Hib.
Variación estacional de la incidencia de la meningitis por Hib
En los países templados del hemisferio norte, incluidos los Estados Unidos, la incidencia estacional de la meningitis por Hib sigue una distribución bimodal, con el primer pico en junio y el segundo en septiembre y octubre.
Este patrón estacional difiere significativamente del de las otras 2 causas principales de meningitis humana, N meningitidis y S pneumoniae, que se dan con mayor frecuencia en los meses de invierno. Difiere del de afecciones como la encefalitis herpética esporádica o de afecciones epidémicas como la encefalitis de las paperas, que se producen durante todo el año, aunque esta diferencia es de poca ayuda para determinar el diagnóstico diferencial.