In Australië en Nieuw-Zeeland is het aandeel mensen dat thuis HD en PD krijgt lager onder de inheemse bevolking vergeleken met de niet-inheemse bevolkingsgroepen. Van de mensen die eind 2007 in Australië dialyse kregen, kreeg 33% van de niet-inheemse mensen een thuisdialysebehandeling, in tegenstelling tot 18% van de Aboriginals. In Nieuw-Zeeland kreeg 62% van de niet-inheemse bevolking thuisdialyse. Onder Maori/Pacific Islanders was dit 42%.91
Op vergelijkbare wijze is het percentage inheemse mensen dat RRT met een functionerende niertransplantatie ontvangt lager onder Aboriginal Australiërs (12% vs. 45% onder niet-inheemse Australiërs). De transplantatiecijfers voor Maori en mensen uit de Pacific zijn ongeveer 25% van die van mensen van Europese afkomst. Dit houdt gedeeltelijk verband met een lager opnamepercentage van ongeveer 50% in vergelijking met niet-inheemse mensen, en een lager transplantatiepercentage van ongeveer 50% voor Maori en eilandbewoners in de Stille Oceaan. De oorzaken van de verminderde plaatsing op de lijst zijn waarschijnlijk multifactorieel, waaronder toegenomen obesitas en co-comorbiditeiten in verband met DM, maar andere factoren in verband met sociaaleconomische status en toegang tot gezondheidszorg kunnen ook een rol spelen.92
Caskey gaf een overzicht van de ongelijkheden in toegang tot niertransplantatie in het Verenigd Koninkrijk. Vergeleken met blanken hadden Zuid-Aziaten en zwarten evenveel kans om op de wachtlijst voor transplantatie te komen, maar beduidend minder kans om een transplantatie te krijgen als ze eenmaal op de lijst stonden. Levende nierdonortransplantatie was minder waarschijnlijk voor degenen die in achtergestelde gebieden woonden en respectievelijk als Zuid-Aziatisch of zwart werden geclassificeerd.93
Dispariteiten in nierzorg zijn duidelijker in ontwikkelingslanden, en toegang tot RRT is vooral afhankelijk van de uitgaven voor gezondheidszorg en de nationale economische kracht. In Mexico heeft de versnippering van het gezondheidszorgsysteem geleid tot ongelijke toegang tot RRT. Er worden significante verschillen waargenomen tussen de verzekerde en onverzekerde Mexicaanse populaties die starten met RRT. In een prospectief cohortonderzoek onder 850 patiënten met ESRD in Mexico Stad werd vastgesteld dat gebrek aan toegang tot ziektekostenverzekeringsprogramma’s bij 88% van de patiënten voorkomt en de belangrijkste risicofactor voor overlijden was.94 In een rapport uit de Mexicaanse staat Jalisco,95 waren de acceptatie- en prevalentiecijfers van de verzekerde populatie significant hoger (327 pmp en 939 pmp, respectievelijk) dan die van patiënten zonder ziektekostenverzekering (99 pmp en 166 pmp, respectievelijk). Ook het transplantatiepercentage was verschillend, namelijk 72 pmp voor degenen met ziekteverzekering en 7,5 pmp voor degenen zonder verzekering. Bovendien hebben onverzekerde Mexicaanse patiënten met CKD een zeer gevorderde ziekte op het moment van de eerste nefrologische evaluatie en hebben ze een buitengewoon hoog sterftecijfer na het begin van de dialyse.96 In Latijns-Amerika correleren de prevalentie van RRT en de niertransplantatiecijfers significant met het bruto nationaal inkomen en de gezondheidsuitgaven.45
In India en Pakistan, waar de totale uitgaven voor gezondheidszorg 1,5% van het bruto nationaal inkomen bedragen, heeft minder dan 10% van alle ESRD-patiënten toegang tot RRT.97 Minder dan 20% van alle langdurig dialysepatiënten krijgt PD. Factoren die als belemmeringen voor PD zijn geïdentificeerd, zijn onder andere de kosten, het risico van peritonitis, late doorverwijzing en vooringenomenheid bij de selectie om financiële redenen.62 Vergelijkbare ervaringen zijn gemeld in Afrika,68,76 het Midden-Oosten,60 en Zuidoost-Azië.61 Transplantatie in India en Pakistan is beperkt, heeft onvoldoende financiële steun, en heeft geen georganiseerd transplantatieprogramma voor overleden donoren. Daarom is in deze landen de overgrote meerderheid van de transplantaten afkomstig van levende donoren.
Het verlenen van nierzorg aan alle patiënten uit ontwikkelingslanden is weliswaar een moeilijke taak, maar niet onmogelijk. Er zijn een aantal strategieën voorgesteld. Deze omvatten de uitvoering van programma’s voor de preventie van nierziekte en de vaststelling van maatregelen om de progressie van CKD te vertragen. Bovendien zou het wenselijk zijn dat RRT universeel beschikbaar zou zijn voor iedereen die er behoefte aan heeft, met niertransplantatie als de ideale modaliteit voor iedereen die een transplantaat kan ontvangen. Het gebruik van generieke immunosuppressieve geneesmiddelen kan transplantatie betaalbaarder maken. PD is beschouwd als een betere keuze van dialysemodaliteit, omdat het betaalbaarder en geschikter kan zijn voor patiënten die in gebieden wonen waar HD niet beschikbaar is.98
Toegang tot niertransplantatie is de ernstigste ongelijkheid bij ESRD, omdat het de duur en kwaliteit van leven in etnische minderheidsgroepen beperkt. In de VS zijn de belangrijkste factoren voor raciale ongelijkheid bij transplantatie voor Afro-Amerikanen: slechte toegang tot tijdige donatie, slechte ziektekostenverzekering en een laag percentage levende donaties, gebrek aan voorlichting over niertransplantatie en een lager percentage verwijzingen, vooroordelen op grond van ras en slechte communicatie, sociaaleconomische en milieu-ongelijkheden, en genetische etiologie en raciale afstamming.99 Levende donatie kan worden belemmerd door complexe redenen die verband houden met etniciteit. Afro-Amerikanen hebben bijvoorbeeld een grotere kans op ABO- of cross-match incompatibiliteit met hun beoogde ontvangers, een hogere body mass index en andere medische aandoeningen die donatie kunnen uitsluiten.100 Metabool syndroom, DM en overgewicht zijn frequente oorzaken van afstoting voor levende donatie in Mexico.101 Een multinationaal onderzoek met gegevens uit Australië, Nieuw-Zeeland en Canada heeft lage percentages niertransplantatie onder Aboriginal Canadezen gevonden. Datasets werden verkregen uit de ESRD-registers van elk land. Aan het eind van de follow-up hadden 88.173 patiënten een niertransplantatie ontvangen en waren 130.261 patiënten overleden zonder een transplantatie te hebben ontvangen. Vergeleken met blanke patiënten was de aangepaste kans op een transplantatie voor Aboriginal patiënten 77% lager in Australië, 66% lager in Canada, en 77% lager in Nieuw Zeeland.93 Hoewel in Canada de kans op doorverwijzing voor niertransplantatie gelijk is voor Aboriginal en niet-Aboriginal patiënten, hebben Aboriginals 54% minder kans om actief op de wachtlijst voor transplantatie te staan dan niet-Aboriginal patiënten en hebben zij meer kans om bezig te zijn met het afronden van hun transplantatie-onderzoek dan om op de wachtlijst te blijven staan, wat aangeeft dat barrières die leiden tot een lager transplantatiepercentage zich stroomafwaarts van de doorverwijzingsstap lijken voor te doen.102
Verschillende potentiële barrières kunnen Aboriginal dialysepatiënten in Canada ervan weerhouden om met succes een niertransplantatie te ontvangen. Deze kunnen zijn: de houding en voorkeuren van patiënten ten opzichte van transplantatie, vooroordelen van artsen, verblijf in landelijke of afgelegen geografische locaties, verschillen in menselijke leukocyten antigeen pools, en lagere selectie van de wachtlijst. Het is belangrijk op te merken dat andere globale sociale determinanten van gezondheid, zoals armoede en gebrek aan onderwijs, ook van invloed kunnen zijn op meerdere niveaus van het transplantatieproces.
Rodrigue et al. stelden een transplantatie-educatieprogramma voor op basis van een huisbezoekbenadering, bedoeld om raciale ongelijkheden te verminderen, dat patiënt- en groepsgesprekken combineert met gestandaardiseerd educatief materiaal.103 Dit programma verhoogt de waarschijnlijkheid van ontvangst van een levende donorniertransplantatie bij Afro-Amerikaanse patiënten in vergelijking met Blanken.104 Gezondheidsbeleid kan worden vormgegeven om etnische ongelijkheden in transplantatie onmiddellijk te verminderen. Bijvoorbeeld, de implementatie van een nieuw Amerikaans niertoewijzingssysteem in 2014 leidde tot een aanzienlijke toename van het niertransplantatiecijfer voor Afro-Amerikanen en Hispanics in de maanden na de beleidswijziging.105
Nieuwe strategieën om transplantatie-evaluaties bij etnische minderheden te verhogen, zijn succesvol geweest. Het Fast Track-protocol voor niertransplantatie is bijvoorbeeld een evaluatieproces om alle pretransplantatietests in één dag af te ronden om het aantal niertransplantaties bij kwetsbare patiënten te verhogen.106
De kwesties rond het levenseinde bij ESRD-patiënten, waaronder toegang tot palliatieve zorg, beslissingen over geavanceerde levensverlengende therapieën en planning van zorg vooraf, worden beïnvloed door etniciteit.107 Afro-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse patiënten hebben nog steeds minder kans om te stoppen met dialyse of gebruik te maken van hospicezorg dan hun blanke medepatiënten.32 Eneanya et al. toonden aan dat Afro-Amerikaanse patiënten met stadium 4 en 5 CKD minder kans hebben om voorkeuren voor het levenseinde mee te delen en minder kennis hebben van hospicezorg dan hun blanke tegenhangers, zelfs na correctie voor factoren als leeftijd, opleiding en inkomen. Interessant genoeg vonden zij geen raciale verschillen in wantrouwen jegens zorgverleners, of in spirituele/religieuze of culturele overtuigingen.108 Latino’s die in Denver, Colorado, met HD worden behandeld, geven er de voorkeur aan medicatie te vermijden, geven de voorkeur aan besluitvorming binnen de familiegroep, en willen dat gesprekken over zorgplanning thuis plaatsvinden met iemand die cultureel en taalkundig congruent is.109 De implementatie van programma’s in etnische minderheidsgroepen om de voorbereiding op besluitvorming rond het levenseinde en de resultaten na de rouwverwerking te verbeteren, zou een succesvolle aanpak kunnen zijn. Een advance care planning model van twee sessies bij HD-patiënten was effectief in het verbeteren van de voorbereiding op besluitvorming aan het einde van het leven en de resultaten na overlijden bij Afro-Amerikanen, maar niet bij blanken110 De redenen voor de etnische verschillen die in deze studies werden gerapporteerd zijn veelvoudig en complex, inclusief culturele verschillen, maar de observatie heeft belangrijke implicaties voor het ontwerp van zorgprogramma’s voor diverse populaties met CKD. Oudere Latino’s met ESRD op dialyse hadden meer vertrouwen in hun artsen bij het nemen van beslissingen over intensieve procedures en stelden de besluitvorming over de zorg aan het einde van het leven uit aan hun kinderen in vergelijking met andere groepen.111 Deze verschillen benadrukken de noodzaak van een verbeterde patiënt- en gezinsgerichte aanpak in etnische minderheidsgroepen.