Monstername 3: het verkrijgen van een fecesmonster van een patiënt met diarree

Inleiding

Het verkrijgen van een specimen houdt in het verzamelen van weefsel of vloeistoffen voor laboratoriumanalyse of testen in de nabijheid van de patiënt, en kan een eerste stap zijn in het vaststellen van een diagnose en behandeling (Dougherty en Lister, 2015). Monsters moeten op het juiste moment worden verzameld met behulp van de juiste techniek en apparatuur, en tijdig bij het laboratorium worden afgeleverd (Dougherty en Lister, 2015). Kader 1 biedt een herinnering aan de algemene principes van monsterafname, die meer in detail werden besproken in deel 1 (Shepherd, 2017).

Diarree

Diarree wordt gedefinieerd als een ongewone frequentie van darmwerking (ten minste drie keer in een periode van 24 uur) met losse, waterige en ongevormde ontlasting (Public Health England, 2014). Frequent gevormde ontlasting wordt niet beschouwd als diarree – de consistentie van de ontlasting is belangrijker dan de frequentie; patiënten met diarree kunnen ook klagen over symptomen zoals buikkrampen, misselijkheid, braken en koorts (PHE, 2014). Overmatig vochtverlies kan leiden tot uitdroging, vooral bij baby’s, kinderen en ouderen. Het volume van diarree moet worden geregistreerd als onderdeel van de vochtbalans en patiënten met diarree moeten regelmatig worden beoordeeld op tekenen van uitdroging.

De oorzaak van infectieuze diarree moet worden geïdentificeerd, zodat passend beheer en behandeling kunnen worden uitgevoerd. Dit helpt de verspreiding van de infectie te voorkomen door passende voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie, zoals isolatie en ontsmetting van de omgeving (Dougherty en Lister, 2015).

In episodes van acute diarree moeten maatregelen voor infectiepreventie en -bestrijding worden ingevoerd zonder te wachten op de resultaten van het monster (Department of Health (DH), 2012). Deze omvatten:

• Effectief handen wassen met water en zeep (alcoholhandzepen zijn niet effectief tegen Clostridium difficile (C difficile) en mogen niet worden gebruikt bij het hanteren van mogelijk besmette ontlasting) (DH, 2012);
• Isolatie of cohortverpleging;
• Gebruik van niet-steriele handschoenen en schorten bij het hanteren van feces.

Het is belangrijk om eventuele voorzorgsmaatregelen uit te leggen aan patiënten en hun familieleden, en hen op de hoogte te houden van laboratoriumuitslagen. Schriftelijke informatie kan nuttig zijn om hen op de hoogte te houden van de beweegredenen voor hun zorg en hun rol in het voorkomen van de verspreiding van infecties (Dougherty en Lister, 2015).

Faecale specimens

Faecale specimens worden meestal verkregen voor microbiologisch onderzoek om pathogene organismen te identificeren die gastro-intestinale infecties veroorzaken, zoals bacteriën, virussen en parasieten (Dougherty en Lister, 2015) (kader 2).

Aanwijzingen voor het verzamelen van een fecesmonster zijn weergegeven in kader 3.

Het verzamelen van een fecesmonster moet worden overwogen als onderdeel van een holistische verpleegkundige beoordeling, en patiënten met diarree moeten worden beoordeeld op geassocieerde symptomen van koorts, braken en buikpijn. Het is belangrijk om een recente antibioticabehandeling, buitenlandse reizen of zorgen over voedselvergiftiging te noteren die de diarree kunnen verklaren en van invloed kunnen zijn op de benodigde laboratoriumtesten.

De kleur en consistentie van de ontlasting moeten worden genoteerd, samen met de aanwezigheid van bloed. De consistentie van de ontlasting kan worden geclassificeerd met behulp van een gestandaardiseerd systeem zoals de Bristol Stool Chart (Fig 1) (Lewis en Heaton, 1997), waarop diarree gewoonlijk wordt geclassificeerd als ontlasting type 6 of 7. Bij verdenking op C difficile (alle patiënten in het ziekenhuis, patiënten in de gemeenschap ouder dan 65 jaar) moeten de ontlastingstypes 5, 6 en 7 als diarree worden beschouwd en voor onderzoek worden opgestuurd, tenzij de diarree duidelijk toe te schrijven is aan een onderliggende aandoening zoals colitis of overloop of aan therapie zoals laxeermiddelen of enterale voeding (DH, 2012).

De kleur van de ontlasting kan worden beïnvloed door het dieet, maar kan ook wijzen op een onderliggend gezondheidsprobleem. Een zwarte ontlasting kan bijvoorbeeld optreden als bijwerking van orale ijzertherapie, maar kan ook wijzen op bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal.

Er wordt gesuggereerd dat de geur van de ontlasting moet worden geregistreerd, omdat dit helpt bij het opbouwen van een klinisch beeld van de aandoening (Dougherty and Lister, 2015); infecties zoals C difficile produceren bijvoorbeeld ontlasting met een uitgesproken vieze geur. Er zijn echter vraagtekens geplaatst bij het vermogen van verpleegkundigen om deze infectie alleen op basis van de geur te identificeren (Krishna et al, 2013). Zorgverleners moeten niet worden aangemoedigd om opzettelijk aan feces te ruiken, omdat dit het risico op inhalatie van fecale organismen kan verhogen.

Een monster moet binnen 48 uur na het begin van de symptomen worden verzameld, omdat de kans op het identificeren van de ziekteverwekker afneemt zodra de acute fase van de ziekte voorbij is (Dougherty en Lister, 2014). Bij verdenking op C difficile – met name bij patiënten in het ziekenhuis – moet een monster worden genomen bij het eerste teken van diarree in plaats van te wachten tot zich nieuwe episoden van diarree voordoen (DH, 2012). Monsters moeten worden verzameld voordat antimicrobiële therapie wordt voorgeschreven (PHE, 2014).

Verzamelen van een fecesmonster

Er moet een schone techniek worden gebruikt om het ontlastingmonster te verzamelen om besmetting te voorkomen, wat kan leiden tot een ongepaste behandeling (Dougherty en Lister, 2015). Sommige patiënten kunnen in staat zijn om hun eigen monster te verzamelen, maar het is belangrijk om de stappen duidelijk uit te leggen, de noodzaak van goede handhygiëne te benadrukken en uit te leggen hoe contaminatie van het monster te voorkomen. Hoewel besmetting met urine zoveel mogelijk moet worden vermeden, kunnen fecesmonsters nog steeds door het laboratorium worden verwerkt als er urine aanwezig is.

Uitrusting

• Schone bedpan of wegwerpontvanger – zorg ervoor dat de bedpan niet verontreinigd is met detergent of ontsmettingsmiddel omdat dit de resultaten kan beïnvloeden (PHE, 2014);
• Pulpschaal om apparatuur te dragen;
• Steriele monsterpot met een geïntegreerde lepel;
• Niet-steriele handschoenen;
• Apron;
• Specimenformulier en specimenzak.

De procedure

Bespreek de procedure met de patiënt, waarbij u uitlegt waarom het monster wordt afgenomen en wanneer de resultaten worden verwacht. Verkrijg geldige geïnformeerde toestemming en documenteer dit in de aantekeningen van de patiënt (Nursing and Midwifery Council, 2015).

1. Zorg voor privacy en waardigheid, omdat patiënten de procedure gênant kunnen vinden.
2. Was de handen met water en zeep (nog geen risico op kruisinfectie) en zet de apparatuur klaar.
3. Trek niet-steriele handschoenen en een schort aan om het risico op kruisinfectie te verkleinen.
4. Vraag de patiënt om urine te laten lopen voordat het ontlastingmonster wordt genomen – dit voorkomt dat urine zich vermengt met feces en het monster besmet (PHE, 2014).
5. Vraag de patiënt om te poepen in de bedpan of ontvanger.
6. Als de patiënt incontinent is, kan een monster van het beddengoed worden genomen, maar contaminatie met urine moet worden vermeden (Dougherty en Lister, 2015).
7. Gebruik de integrale lepel in de monsterpot om voldoende feces te verzamelen om ongeveer een kwart van de monsterpot te vullen (DH 2012)
8. (Fig 2a). De feces moet vloeibaar of halfgevormd zijn en de vorm van het potje aannemen (PHE, 2014) (Fig 2b).
9. Als er segmenten van lintworm worden gezien, stuur deze dan naar het laboratorium. Lintwormsegmenten kunnen variëren van de grootte van rijstkorrels tot een lint (Brekle, 2014).
10. Beveilig de bovenkant van de container – dit voorkomt lekkage.
11. Verwijder handschoenen en schort en gooi ze weg.
12. Was de handen met water en zeep om het risico op kruisbesmetting te verminderen. Alcoholische handcrèmes zijn niet effectief tegen C difficile en mogen niet worden gebruikt bij het hanteren van mogelijk geïnfecteerde ontlasting (DH, 2012) (fig. 2c).
13. Onderzoek het monster en noteer de kleur, consistentie en geur van de ontlasting als onderdeel van de verpleegkundige beoordeling.
14. Etiketteer het monster en vul het microbiologieformulier in met vermelding van eventuele factoren zoals recente antibioticabehandeling, buitenlandse reizen en vermoedelijke voedselvergiftiging – dit zal helpen bij nauwkeurig laboratoriumonderzoek.
15. Doe het monster in een monsterzak.
16. Zend het monster zo snel mogelijk naar het laboratorium. Besmettelijke ziekteverwekkers zoals shigella en entamoeba soorten overleven slechts korte tijd buiten het lichaam (Brekle, 2014; PHE, 2014). Het is belangrijk om het lokale beleid te controleren voor meer informatie over transport en opslag als deze infecties worden vermoed. Als er vertraging is in het transport, kunnen de specimens worden gekoeld, maar ze moeten binnen 12 uur worden verwerkt (PHE, 2014).
17. Documenteer de procedure in de aantekeningen van de patiënt.

Professionele verantwoordelijkheden
Deze procedure mag alleen worden uitgevoerd na goedgekeurde training, gesuperviseerde praktijk en competentiebeoordeling, en moet worden uitgevoerd in overeenstemming met lokaal beleid en protocollen.