Samenvatting
Endometriumkanker vormt zich in het weefsel dat de baarmoeder bekleedt. De meeste vrouwen met endometriumkanker in een vroeg stadium (d.w.z. dat de kanker nog niet buiten de baarmoeder is uitgezaaid) kunnen worden genezen door de baarmoeder operatief te verwijderen. Sommige vrouwen van wie wordt aangenomen dat ze in een vroeg stadium van de ziekte verkeren, hebben echter in werkelijkheid een hoger ziektestadium bij het uiteindelijke pathologische onderzoek van de tumor na de operatie.
Endometriumkanker vormt zich in het weefsel dat de baarmoeder bekleedt. De meeste vrouwen met endometriumkanker in een vroeg stadium (d.w.z. dat de kanker nog niet buiten de baarmoeder is uitgezaaid) kunnen genezen door de baarmoeder operatief te verwijderen. Sommige vrouwen van wie wordt aangenomen dat ze een ziekte in een vroeg stadium hebben, zullen echter in werkelijkheid een ziekte in een hoger stadium hebben bij het uiteindelijke pathologische onderzoek van de tumor na de operatie.
Tot op heden is er geen consensus over de optimale manier om die vrouwen te identificeren met een vermeende ziekte in een vroeg stadium die verdere stadiëring en behandeling nodig zullen hebben. Voor vrouwen met laaggradige ziekte zijn er chirurgen die ervoor kiezen geen bekkenlymfeklieren te verwijderen tijdens de operatie, terwijl anderen ervoor kiezen alle nabijgelegen lymfeklieren te verwijderen. Nu tonen de resultaten van een onderzoek door onderzoekers van het Memorial Sloan Kettering Cancer Center, gepubliceerd in het meinummer 2009 van Gynecologic Oncology , aan dat een procedure die bekend staat als sentinel lymfeklier (SLN) biopsie een nauwkeurige manier biedt om te bepalen of een tumor al dan niet is uitgezaaid. Het gebruik van SLN kan artsen helpen voorkomen dat potentieel laagrisicopatiënten worden overbehandeld en patiënten met meer gevorderde kanker worden onderbehandeld.
Behandeling van endometriumkanker
Endometriumkanker wordt in eerste instantie gediagnosticeerd vóór de operatie met ofwel een endometriumbiopsie of een poliklinische chirurgische procedure genaamd dilatatie en curettage (D&C). Artsen gebruiken het verkregen weefsel om het stadium en de graad van de tumor te bepalen. Er zijn vier stadia van endometriumkanker, waarbij stadium 1 staat voor geen uitzaaiing buiten de baarmoeder en stadium 4 voor uitzaaiing naar de blaas en/of de darm of buiten het bekken. De graad beschrijft hoe kwaadaardig de cellen er onder de microscoop uitzien, oplopend in ernst van graad 1 tot graad 3.
De meest gebruikelijke chirurgische behandeling voor alle stadia van endometriumkanker is de verwijdering van de baarmoeder (totale hysterectomie). Bij vrouwen met een preoperatieve diagnose van graad 1 endometrioïde endometriumkanker – een van de meest voorkomende vormen van de ziekte – is het onwaarschijnlijk dat de kanker zal metastaseren, of uitzaaien, naar de lymfeklieren in het bekken. Deze vrouwen hebben een zeer hoog genezingspercentage en hebben bijgevolg gewoonlijk geen verdere behandeling na de operatie nodig.
Het is echter aangetoond dat ongeveer 10 tot 15 procent van de vrouwen bij wie vóór de operatie graad 1 endometriumkanker wordt vastgesteld, in feite laesies van een hogere graad (graad 2 en 3) hebben wanneer de volledige primaire tumor wordt onderzocht nadat deze is verwijderd. Vrouwen met laesies van graad 2 en 3 kunnen tumoren in een hoger stadium hebben waarvoor aanvullende therapieën zoals chemotherapie of bestralingstherapie nodig zijn om de uitgezaaide tumorcellen te doden.
Verwijdering van de lymfeklieren in het bekken en in kaart brengen van de schildwachtklierlymfeklieren
De functie van lymfeklieren is te helpen bij het afvoeren van vloeistoffen en het bestrijden van infecties. Bij vrouwen met graad 1 endometriumkanker die worden behandeld door chirurgen die routinematig alle lymfeklieren in het bekken verwijderen (totale lymfadenectomie), zal een meerderheid een onnodige behandeling hebben ondergaan, omdat de ziekte bij hen beperkt blijkt te zijn tot de baarmoeder. Voor deze vrouwen kan de verwijdering van de lymfeklieren in het bekken leiden tot lymfoedeem, een aandoening die levenslang kan duren en gekenmerkt wordt door zwelling, in dit geval in de lies en de benen. Maar even zorgwekkend is dat bij vrouwen met een preoperatieve diagnose van graad 1 endometriumkanker die worden behandeld door chirurgen die tijdens de operatie routinematig geen lymfeklieren verwijderen, bij zo’n 10 tot 15 procent van hen de uitgezaaide kanker niet goed wordt gediagnosticeerd en behandeld.
Als we SLN mapping gebruiken voor patiënten met endometriumkanker, kunnen we veel patiënten de onnodige verwijdering van hun bekkenlymfeklieren besparen.
Het proces van het in kaart brengen van lymfeklieren – intraoperatieve lymfeklierkartering genoemd, of sentinel node mapping – stelt artsen in staat om tijdens de operatie naar tumoruitzaaiingen te zoeken zonder een groot aantal lymfeklieren te hoeven verwijderen. De procedure maakt gebruik van een radioactief gemerkte medische stof of een blauwe kleurstof (of in sommige gevallen een combinatie van beide) die in de baarmoederhals wordt geïnjecteerd in de buurt van de plaats van de tumor. Lymfevocht voert de stof naar de “verklikkerknoop”, de eerste lymfeklier waarnaar kankercellen zich waarschijnlijk vanuit de primaire tumor zullen verspreiden. De verklikkerknoop wordt vervolgens verwijderd en door een patholoog onderzocht om de aanwezigheid van kanker vast te stellen. Als deze knoop vrij is van kankercellen, hoeven er meestal geen andere lymfeklieren te worden verwijderd. Als de knoop wel kankercellen bevat, weten de artsen dat de patiënt een gevorderd stadium IIIC-ziekte heeft, en kan ze geschikte postoperatieve chemotherapie of bestralingstherapie krijgen.
SLN Mapping Study
In de prospectieve, niet-gerandomiseerde Gynecologic Oncology-studie volgden onderzoekers 42 vrouwen met een preoperatieve diagnose van graad 1 endometriumkanker die tussen 2006 en 2008 in Memorial Sloan Kettering werden behandeld. Intraoperatieve sentinel lymfeklier mapping was mogelijk bij 36 van de patiënten. Bij vier van deze 36 vrouwen – of 11 procent van alle patiënten – bleek kanker aanwezig te zijn in de sentinel lymfeklieren. Bovendien bevestigde een pathologisch onderzoek na de operatie dat er kanker aanwezig was in alle lymfeklieren die tijdens de operatie positief op kanker testten, wat betekent dat er geen valse positieven waren.
“Endometriumkanker is een zeer geneesbare ziekte,” zegt Nadeem Abu-Rustum, een gynaecologisch chirurg bij Memorial Sloan Kettering en de hoofdauteur van de studie. “Maar er is een klein percentage patiënten met een ziekte in een vroeg stadium, in de buurt van 10 procent, voor wie de standaardbehandeling – verwijdering van de baarmoeder – kan falen.”
Dr. Abu-Rustum legt uit dat “intraoperatieve sentinel node mapping een meer verfijnde methode is om deze patiënten te stadiëren terwijl ze worden geopereerd. Het biedt ons een betere manier om te weten welke vrouwen aanvullende therapieën nodig hebben en welke vrouwen niet – in plaats van alle bekkenlymfeklieren te moeten verwijderen bij een totale lymfadenectomie.” Hij gaat verder met op te merken dat sentinel lymph node mapping al de standaard van zorg is voor borstkanker en melanoom.
“Als we SLN mapping gebruiken voor patiënten met endometriumkanker, kunnen we veel patiënten de onnodige verwijdering van hun bekkenlymfeklieren besparen, waardoor de ontwikkeling van lymfoedeem wordt voorkomen,” zegt Dr. Abu-Rustum. “En het andere goede nieuws is dat wanneer we toch een positieve lymfeklier vinden, we daar iets aan kunnen doen. Effectieve behandelingen zijn beschikbaar.”