DISCUSSION
Spice wordt wereldwijd al minstens sinds het begin van de jaren 2000 gebruikt,2 en kwam in de Verenigde Staten in 2009 onder de aandacht van de politie, de antigifbestrijding en de DEA. Met vermeende euforische effecten en minimale wettelijke beperkingen of voorschriften, is de vraag naar specerijen toegenomen van huidige marihuanarokers, recreatieve druggebruikers en nieuwsgierige experimenteerders die geen drugs gebruiken.2 Uit één onderzoek bleek dat ongeveer 11% van de middelbare scholieren in 2012 toegaf spice te hebben gebruikt.5 Tot op heden zijn er weinig meldingen van toevallen en myocardinfarcten bij gebruik van spice.2-4 Andere bijwerkingen van spice zijn supraventriculaire tachycardie, zelfmoord, diaphorese en psychose.4,6 Met name van de verbinding JWH-018 is gemeld dat ze hallucinaties, duizeligheid, paresthesieën, rillingen, beven, tachycardie, extrasystolen, hypertensie, misselijkheid, braken, droge mond, mydriasis, conjunctivale hyperemie en hypokaliëmie veroorzaakt.3 JWH-018 is een volledige agonist voor de cannabinoïde receptoren CB1 en CB2 en zijn activiteit op synaptische eindpunten wordt goed begrepen; de brede neurobiologische en neurodevelopmentele rol van endocannabinoïde systemen is echter minder opgehelderd. Een typische drugstest in de urine, waarmee marihuana kan worden geïdentificeerd, kan geen synthetische cannabinoïden opsporen. Als het gebruik van specerijen wordt vermoed, kan vloeistofchromatografie-tandem massaspectroscopie van een serummonster helpen om JWH-018, AM-2201, JWH-019, JWH-073, JWH-250, en andere te bevestigen.7,8 De formule van de specerijen varieert echter per leverancier, en kan toxische chemicaliën bevatten zoals linolzuur, palmitinezuur, oleamide, palmitoylethanolamide, eugenol, thymol, acetylvanilline, benzylbenzoaat, α-tocoferol, vitamine E, en β2-adrenerge agonisten.2 Hoewel de 5 cannabinoïden vanaf 2011 op lijst I van drugs staan, is de productie van de straatdrugs momenteel niet gereguleerd; de fabrikanten zijn vaak onbekend omdat deze producten via internetverkopers worden gekocht, zowel in de groothandel als in de detailhandel.9 Bovendien blijven fabrikanten, om wettelijke beperkingen te omzeilen, deze chemicaliën wijzigen en nieuwe creëren, waardoor er een doorlopende markt voor hun verkoop is, terwijl de DEA blijft controleren of de lijst van verboden cannabinoïden moet worden bijgewerkt. Omdat ze niet gereguleerd zijn en verschillende fabrikanten in andere landen wonen,9 zijn fabrikanten niet verplicht om alle verbindingen op het etiket te vermelden, waardoor de synthetische drug een eindeloos, ronddraaiend mysterie van ingrediënten wordt. Sinds het gebruik van spice door onze patiënten heeft de procureur-generaal van Florida het verkopen, vervaardigen, leveren of bezitten met de bedoeling om deze drugs te verkopen tot een derdegraads misdrijf gemaakt.
Hoewel de beroertes bij onze patiënten op dit moment cryptogeen blijven, suggereren het verschijnen van een grote klonter in het M1 segment van patiënt A en trombi in meerdere insulaire takken gevonden bij patiënt B, evenals de grote vaatgebieden die zich beperken op diffusie-gewogen hersen MRI, allemaal een embolische etiologie. Dit, in combinatie met eerdere meldingen van ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen zoals tachyaritmieën en myocardinfarcten bij gebruik van specerijen, suggereert de mogelijkheid van een cardio-embolische etiologie, vooral vanwege het ontbreken van enige cervicale of intracraniële arteriële pathologie om alternatieve mechanismen te verklaren.
Terwijl beide patiënten positief testten op gewone cannabis en in het verleden conventionele marihuana hadden gerookt, was het JWH-018-bevestigde spice dat kort voor het begin van de beroerte werd gerookt; volgens het rapport van de patiënt, verkregen ze beide spice van dezelfde leverancier. De beperkingen van ons rapport omvatten de mogelijkheid dat de specerijen niet de etiologie waren van de beroertes van deze broers en zussen; dat een ongeïdentificeerd genetisch mechanisme verantwoordelijk was gezien hun relatie; dat de timing, het gebruik en de identieke leverancier van specerijen aan elke patiënt toevallig was; dat ongeïdentificeerde toxines in de specerijen hun beroertes uitlokten; dat ze een synergetisch toxisch effect ervoeren van natuurlijke marihuana met zijn synthetische tegenhanger JWH-018; of dat de etiologie marihuana zelf was. Hoewel cannabisgebruik conventioneel niet in verband wordt gebracht met beroerten, zijn er steeds meer gevallen bekend van herseninfarcten bij een aanzienlijke inname van marihuana,10 vooral na myocardinfarcten en meestal kort na het roken van de marihuana. Het toeval wil dat de toenemende belangstelling voor marihuana-gerelateerde beroertes gelijktijdig optreedt met een toename in het gebruik van spice, dat niet aantoonbaar is in conventionele toxicologische studies.
Neurologen, internisten, personeel van de spoedeisende hulp en eerste-hulpverleners moeten op de hoogte zijn van de associatie van spice met toevallen, myocardinfarcten, en nu mogelijk ischemische beroertes. Bij onverklaarbare ischemische voorvallen of focale neurologische stoornissen moet de voorgeschiedenis van het gebruik van specerijen worden onderzocht. Urinecontroles op drugs zijn nuttig, maar kunnen nieuwere verbindingen niet altijd detecteren, en specifieke synthetische marihuanatests zijn nuttig. Overheidsinstanties en wetgevers moeten strategieën blijven ontwikkelen om deze potentieel gevaarlijke verbindingen goed te identificeren en te reguleren.