DISCUSSION
Angiosarcoom is een zeldzaam weke delen sarcoom dat ontstaat uit endotheelcellen, variërend van goed gedifferentieerde tumoren tot slecht gedifferentieerde tumoren. Microscopisch gaat het om de lederhuid, terwijl de slecht gedifferentieerde tumoren in diepere structuren kunnen binnendringen. Laaggradige angiosarcomen zijn goed gedifferentieerd, terwijl de hooggradige letsels slecht gedifferentieerd zijn en bestaan uit bladen van pleomorfe cellen met gebieden van bloeding, een ongeordende architectuur, cellen met hyperchromatische en pleomorfe kernen met een uitgesproken mitotische activiteit. Beide typen worden geassocieerd met uitgebreide lokale groei. De graad van de tumor heeft echter geen correlatie met de overleving. Cutane angiosarcomen kunnen in verband worden gebracht met chronisch lymfoedeem, eerdere bestralingstherapie, behandeling van borstcarcinomen en immunosupressie bij niertransplantatiepatiënten. Het angiosarcoom na behandeling van borstcarcinomen werd toegeschreven aan chronisch lymfoedeem, maar onlangs met de komst van borstsparende chirurgie is de incidentie van lymfoedeem verminderd. Er is echter nog steeds een vorm van cutaan angiosarcoom van de borst na bestraling (CPRSAB) beschreven. Er is melding gemaakt van een reeks door bestraling veroorzaakte angiosarcomen waarbij het tijdsverloop tussen de blootstelling en de ontwikkeling van het angiosarcoom zes jaar bedroeg. Als basis voor de ontwikkeling van het angiosarcoom bij deze patiënten werd stralingsgeïnduceerde bindweefselschade genoemd. Blootstelling aan de zon en de daaruit voortvloeiende actinische beschadiging van de huid werd voorgesteld als oorzaak van angiosarcomen omdat het overwegend bij Kaukasiërs voorkomt en zeldzaam is bij de gekleurde rassen. Deze theorie werd echter weerlegd door het feit dat de meeste patiënten met angiosarcoom van de hoofdhuid haar hebben dat bescherming biedt tegen blootstelling aan de zon. Andere predisponerende factoren die worden gerapporteerd zijn het voorkomen van tumoren op eerdere herpes zoster plaatsen, telangiecterende nevus, andere vasculaire en lymfatische afwijkingen, arterio-veneuze fistels, chronische osteomyelitis, en blootstelling aan arsenicum, thorotrast en polyvinylchloride. Trauma waarschuwt de patiënt meestal voor de aanwezigheid van de laesie en is niet verantwoordelijk voor het ontstaan van angiosarcoom. Het kan echter niet worden ontkend dat bij de meeste patiënten geen onderliggende predisponerende factor wordt gevonden. Bij onze patiënte was er geen aanwijsbare predisponerende factor. Angiosarcomen komen vaak voor bij Kaukasiërs, met zeer weinig gerapporteerde gevallen bij andere rassen. Door hun zeldzaamheid en hun gelijkenis met goedaardige aandoeningen, worden deze letsels vaak laattijdig gediagnosticeerd. Angiosarcomen van de hoofdhuid komen voor bij oudere mannelijke patiënten van 68 tot 76 jaar oud, met een algemene man-vrouw verhouding van 2:1. Onze patiënte was echter een vrouw van midden vijftig. De meeste patiënten presenteren zich met een blauwe plek-achtige macule of een niet blauwe plek-achtige nodule. Andere veel voorkomende presentaties zijn geïndureerde, erythemateuze knobbeltjes, fungerende massa’s, ulceraties of soms als bloedende laesies, zoals bij onze patiënte. Ulcererende, schimmelende en hemorragische laesies wijzen op een gevorderde ziekte, terwijl ook ongewone presentaties zijn gemeld. Nkamura e.a. meldden een diffuus wijdverspreid angiosarcoom van de hoofdhuid met Kasabach-Merritt-fenomeen met consumptiecoagulopathie en trombocytopenie die pas met de regressie van de tumor oploste, terwijl Knight e.a. een zeldzaam geval meldden waarbij het angiosarcoom van de hoofdhuid zich presenteerde als uitgebreide alopecia met littekenvorming. Het heeft het hoogste percentage lymfekliermetastasen van alle weke delen sarcomen van het hoofd en de hals en metastasen in de verte kunnen tot 50% voorkomen, waarbij de long de meest voorkomende plaats is, gevolgd door de lever. Vertraagd recidief van angiosarcomen op afgelegen plaatsen is gemeld, zodat regelmatige, levenslange controle een must is. Het sterk metastatische karakter van deze tumoren wordt toegeschreven aan de afwezigheid van vasculair endotheliaal cadherine (VE-cadherine), dat aanwezig is in het normale endotheel. Bij weke delen sarcomen zijn de statistisch significante voorspellers van latere metastase de grootte van de tumor, de graad en de diepte, met inbegrip van neurovasculaire of botbetrokkenheid. Met uitzondering van de graad van de tumor zijn alle andere factoren afhankelijk van de grootte van de tumor. Daarom hebben Obeng et al., de nadruk gelegd op de noodzaak van een vroege diagnose en een agressieve behandeling die een brede excisie van de tumor omvat. Multifocale ziekte wordt geassocieerd met een korter interval tussen de eerste presentatie en het herval. Jongere patiënten hebben een betere prognose, terwijl de aanwezigheid van metastasen bij de eerste presentatie wordt geassocieerd met een slechte prognose. De algemene prognose is zeer slecht, met een vijfjaarsoverleving van minder dan 10-30%.
Cutaan angiosarcoom is moeilijk te behandelen door zijn multicentrisch voorkomen en de aanwezigheid van uitgebreide microscopische uitzaaiingen die bij deze tumoren zeer vaak voorkomen. De beschreven behandeling is een ruime excisie van de laesie om een histologisch tumorvrije marge te verkrijgen, aangezien dit een directe invloed heeft op de prognose. Aangezien de microscopische verspreiding van de tumor uitgebreid is, is primaire sluiting van de wond vaak niet mogelijk na brede excisie. Een gefaseerde reconstructie wordt pas uitgevoerd na bevestiging van tumorvrije marges bij histopathologisch onderzoek. Er zijn verschillende reconstructieve opties beschikbaar, zoals huidtransplantaties van geringe dikte, lokale flappen en vrije flappen. Aangezien deze patiënten bejaard zijn, wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van huidtransplantaten, lokale huidflappen en vrije huidlappen. Huidtransplantaties zijn het meest gebruikelijk, behalve wanneer de excisie het pericranium omvat of wanneer er een voorgeschiedenis van eerdere radiotherapie is. Een lokale huidflap is aangewezen wanneer ook het pericranium is geëxcideerd en het defect niet uitgebreid is. Wanneer het angiosarcoom multicentrisch en uitgebreid is, kan excisie van de gehele hoofdhuid nodig zijn. Een dergelijk uitgebreid defect wordt gereconstrueerd met vrije flappen. Postoperatieve bestraling met een lage dosis en een zeer breed veld is doeltreffend voor de behandeling van de lokale ziekte na resectie van een klinisch duidelijke tumor. Bestraling is ook aangewezen bij patiënten met diffuse multifocale laesies. Verbeterde overlevingskans bij routinematige toepassing van postoperatieve radiotherapie wordt slechts gezien bij 21% patiënten met tumorvrije marges. Er is ook melding gemaakt van het gebruik van hogedosis brachytherapie met een oppervlaktemalentechniek om het marginale recidief te vermijden dat gebruikelijk is met de conventionele techniek, bij uitgebreide angiosarcoom van de hoofdhuid. Andere modaliteiten zoals cytokinetherapie zijn gemeld in de vorm van intralesionale interferon alfa-2b en interleukine-2 in combinatie met oppervlakte-radiotherapie, als alternatief voor chirurgie. De rol van conventionele chemotherapie is betwistbaar aangezien angiosarcoom een zeldzame ziekte is waarvoor geen gevestigde chemotherapie bestaat. Er is echter melding gemaakt van het gebruik van liposomale doxorubicine met radiotherapie, in een brede laesie. Recente vorderingen bij de behandeling van angiosarcomen omvatten het gebruik van placlitaxel. Placlitaxel is door onderzoekers van het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, gemeld als een werkzaam middel tegen angiosarcomen van de hoofdhuid vanwege zijn antiangiogene eigenschappen. In ons geval hebben wij de patiënt behandeld met uitsluitend brede excisie. Aangezien de chirurgische marges vrij waren van tumor op histopathologisch onderzoek na brede excisie, hebben wij geen postoperatieve radiotherapie of chemotherapie toegepast.