Abstract
Stricturen secundair aan trauma’s van de ureter behoren tot de complicaties van urogynecologische chirurgie. Wij presenteren een 43-jarige vrouw die een jaar geleden een laparoscopische tubal ligatie had ondergaan en op onze afdeling werd opgenomen met recidiverende pijn in de flank en in het liesgebied. Al snel werd duidelijk dat een hechtdraad de ureter van de laterale serosa van het bovenste deel naar de laterale serosa van het onderste deel had getrokken, waardoor dilatatie van de proximale en midureter was ontstaan als gevolg van de vorige operatie, terwijl er geen schade was aan het ureterale lumen. Bijgevolg werd een succesvolle reconstructie uitgevoerd met open ureteroureterostomie.
1. Inleiding
Ureterale letsels en secundaire stricturen zijn bekende complicaties van urogynecologische chirurgie. Ureterale stenting en endoscopische ballondilatatie zijn effectieve technieken die kunnen worden gebruikt voor de behandeling van ureterale stricturen na urogynecologische chirurgische complicaties en die verdere chirurgische interventie vermijden. In gevallen waarin dergelijke technieken voor de behandeling van distale obstructie niet succesvol waren, zijn ureterale reïmplantatie met laparotomie en recent laparoscopie gebruikt. Wij presenteren een geval van een 43-jarige vrouw die een jaar geleden een laparoscopische tubal ligatie had ondergaan en waarbij na de operatie een knik in de linker ureter werd geconstateerd.
2. Casus
Een 43-jarige vrouw die eerder een laparoscopische tubal ligatie had ondergaan, presenteerde zich met recidiverende pijn in de linkerflank en in het liesgebied. De pijn was hevig van aard. Drie maanden voor de presentatie had ze een soortgelijke episode gehad. De symptomen werden toen verlicht met pijnstillers, antibiotica en infusen. Ook drie urineweginfecties traden op in het voorgaande jaar na de laparoscopische tubal ligatie en werden behandeld met antibiotherapie. Er werd een polsslag van 90/min, een ademhalingsfrequentie van 34 cycli/min, en een bloeddruk van 110/90 mmHg vastgesteld. Buikonderzoek toonde gevoeligheid in de linker lumbale en linker hypochondriale regio. Er waren geen massa’s palpabel in de buik. De cardiovasculaire en neurologische onderzoeken waren in essentie normaal. Ultrasonografie toonde graad 2 hydronefrose van de linker nier. Ze werd doorverwezen naar ons centrum voor verdere behandeling, na een mislukte poging tot retrograde ballondilatatie en ureterale stentplaatsing in de linker ureter vanwege hydronefrose. Zowel een IVU (intraveneus urogram) als een retrograde ureterogram werden uitgevoerd om de plaats en de mate van strictuur in dat centrum te bepalen (figuur 1).
Excretoire urografie toonde verwijding van de linker ureter.
In ons ziekenhuis werd aanvankelijk een door ureteroscopie geleide dubbele J stenting gepland. Een 4,8 fr dubbele J stent werd ingebracht met behulp van fluoroscopie zoals getoond in figuur 2. Na 2 maanden follow-up werd regressie van de hydronefrose gezien op ultrasonografie. Maar de pijn bleef aanhouden. Na bespreking van de voordelen en risico’s van de verschillende behandelingsmogelijkheden, werd een open chirurgische exploratie gepland. De exploratie werd gedaan via een linker Gibson incisie. Er werd verwijding van de proximale en midureter en een strictuur in de distale ureter van bijna 5 cm lengte waargenomen. Interessant is dat de vorm van de urineleider in die regio op een Omega leek en dat bij de exploratie bleek dat een hechting de urineleider van de laterale serosa van het bovenste deel naar de laterale serosa van het onderste deel heeft getrokken, zoals te zien is in figuur 3. Ook het luminale segment van de urineleider was intact, zodat een dubbele j stent kon worden ingebracht. Intraoperatief werd het vernauwde gebied weggesneden en een succesvolle reconstructie werd uitgevoerd met open ureteroureterostomie. De patiënt blijft asymptomatisch, met een normaal niersonogram, 2 maanden na de ingreep.
De Omega-achtige vorm van de onderste ureter na het inbrengen van een dubbele J katheter.
Intraoperatief is een knik in de urineleider als een Omega-vorm vanwege het hechten te zien.
3. Discussie
De urineleider raakt bij 1-2% van de routine gynaecologische bekkenoperaties gewond. Het letsel kan spontaan genezen of kan gepaard gaan met een iatrogene fistel in tot 10% van de gevallen . Een andere complicatie van deze letsels zijn stricturen die het bovenste urinestelsel kunnen belemmeren. Stringuren in de onderste ureter vereisen onmiddellijke aandacht om een onbelemmerde afvoer van urine uit de niereenheid te verzekeren. Bij iatrogene verwondingen aan de onderste ureter wordt gewoonlijk geprobeerd een ureterale stent of nefrostomie aan te brengen, waarbij de definitieve reconstructie wordt uitgesteld. Definitieve reconstructie verschilt van de endoscopische procedures tot open en laparascopische benaderingen als gevolg van vele factoren zoals het tijdstip van diagnose, de locatie en de lengte van het letsel, de aanwezigheid van chirurgische of medische ziekte, de ervaring van de chirurg, enzovoort . De behandeling is geleidelijk verschoven van ureteroneocystostomie of ureteroureterostomie uitgevoerd door laparotomie naar minder invasieve behandelingsopties zoals ureterale stenting of dilatatie in geval van strictuur, stenting onder laparoscopische begeleiding en laparoscopisch hechten van laceraties, laparoscopische ureterale reanastomose, of laparoscopische ureteroneocystostomie en ureteroureterostomie .
Gedeeltelijke en segmentale vernauwingen kunnen worden behandeld met endoscopische procedures zoals dilatatie of interne ureterotomie met plaatsing van een dubbele J katheter met goede follow-up resultaten. Gezien de minimale invasiviteit en het aanvaardbare resultaat op lange termijn, is eenvoudige retrograde ballondilatatie een doeltreffende behandelingsmodaliteit voor goedaardige ureterale strictuur met een kort segment (≤2 cm), en een kortere duur van stenting (3 weken) is haalbaar. Het succespercentage van die procedure varieert van 20% tot 85% .
Bij onze patiënte was het segment van de urineleider bijna 5 cm lang op de preoperatieve beelden en wij planden een open operatie (ureteroureterostomie). De belangrijkste reden om deze techniek te kiezen was onze klinische ervaring, omdat de laparoscopische reconstructie de eerste optie zou kunnen zijn in ervaren centra. Reconstructietechnische procedures zijn nodig voor totale complexe stenose en de ideale tijd om deze reconstructie uit te voeren blijft controversieel. Sommige auteurs bevelen een minimum tijd van 6 weken na het letsel aan alvorens een nieuwe chirurgische ingreep uit te voeren in geval van letsels veroorzaakt door chirurgisch trauma, om een maximale oplossing van het ontstekingsproces mogelijk te maken. In ons geval was het niet nodig om na te denken over de facultatieve operatietijd, aangezien de vorige gynaecologische operatie bijna een jaar geleden was. Er was een lange tijd verstreken tussen de laparoscopische buisligatie en het optreden van de symptomen en naar onze mening kwam dit doordat de hechting alleen door het serosale deel van de urineleider was gegaan en het luminale deel intact was, zodat een 4,8 fr DJ katheter gemakkelijk kon worden ingebracht tijdens de eerste procedure. Het grootste probleem was een serosale hechting die de bovenste en onderste laterale serosale delen van de urineleider dichter bij elkaar bracht en de knikken ontstonden in omega vorm. Alleen het doorsnijden van de laterale hechting zou dat probleem kunnen oplossen, maar er was een intense fibrotische reactie van het omringende weefsel en de ureter was lang genoeg voor een gemakkelijke reconstructie, zodat het fibrotische segment werd weggesneden en ureteroureterostomie werd uitgevoerd.
Gynaecologische chirurgie is verantwoordelijk voor meer dan 50 procent van alle ureterale verwondingen als gevolg van een operatie, terwijl de rest optreedt tijdens colorectale, algemene, vasculaire en urologische chirurgie. Bij laparoscopische chirurgie moet men zich meer bewust worden van de bescherming van de ureter. Hoewel de meeste operatieve complicaties zich voordeden bij geavanceerde operatieve ingrepen en ondanks de geavanceerde technologie en ervaring, blijven complicaties tijdens de installatiefase van laparoscopie een oorzaak van verschillende morbiditeiten, ook bij gemakkelijkere ingrepen zoals tubal ligatie.
Een ontstekingsreactie of trauma dat het ureterale lumen niet aantast, moet in gedachten worden gehouden in geval van langdurige pijn recidiverende urineweginfecties. Een strictuur ontstaat wanneer een urineleider met een tekort aan bloedtoevoer, vaak als gevolg van een bepaald type dissectie, geneest door littekenweefsel. Zij- of buikpijn en urineweginfectie/pyelonefritis worden vaak gezien. Ureterale stricturen die binnen 6 tot 12 weken worden gediagnosticeerd en relatief kort van lengte zijn, kunnen met succes worden behandeld door ballondilatatie of endoscopische insnijding en stenting. Bij endoscopische mislukkingen, wanneer de strictuur laat wordt ontdekt, bijzonder dicht of lang is, of door bestraling is geïnduceerd, is een open of laparoscopische chirurgische reparatie noodzakelijk.